术后粘连性肠梗阻的治疗

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粘连性肠梗阻是各类肠梗阻中最常见的一种。其形成的原因较复杂，腹腔内粘连是直接病因，分为先天性和后天性 。先天性因素约占粘连性肠梗阻病因的2%~3%，1：胚发肓异常，如卵黄管退化不全、美克不憩室和肠扭转不良形成的粘连。2：胎粪性腹膜炎形成的粘连。后天性因素占腹腔粘连的绝大多数，常见的原因有剖腹手术、创伤、感染、出血、异物、肿瘤、放射损伤等。其中以手术因素最常见，大宗病例统计，80%以上的粘连性肠梗阻为剖腹手术所致，其中阑尾和盆腔手术后发生率最高，肠道手术次之。上腹部手术发生率较低。下面重点讨论术后粘连性肠梗阻的治疗。

肠梗阻主要是小肠梗阻和大肠梗阻。小肠梗阻的保守治疗传统方法为禁食水、胃肠减压、液体疗法、中医中药治疗等。上世纪30年代国外开展了长导管减压，随着内镜技术的发展，近年来应用上消化道内镜将长导管经幽门、十二指肠送至小肠梗阻近端进行减压治疗，对术后粘连性肠梗阻有独特疗效。这是因为梗阻近端的引流减轻了梗阻肠管的扩张和水肿，有利于肠梗阻的缓解，因而避免了开腹手术及反复开腹手术造成的粘连，降低了复发率。除了长导管减压外，近年来生长抑素类似物在治疗小肠梗阻中有重要作用，由于生长抑素类似物（如：奥曲肽）可以抑制胃酸分泌、减少胰酶分泌、抑制胃泌素、血管活性肽、胰岛素、胰高血糖素分泌，抑制肠蠕动，减少内脏和门静脉血流。所以生长抑素能增加肠吸收、减少肠腔内液体潴留，减轻肠管扩张、炎症，促进肠管再通。大肠梗阻大多为癌性梗阻，粘连性梗阻少见。由于大肠一旦发生梗阻即形成一闭合性肠袢，易致坏死、穿孔。故多以急诊手术为主。右侧大肠梗阻可行梗阻病变一期切除吻合，左侧可行造瘘、金属支架、大肠次全切除等。

保守治疗无效的肠梗阻当然需要手术治疗。剖腹手术引发肠粘连无可非议，但并不是所有剖腹手术均发生粘连性肠梗阻，粘连肠梗阻的发生与腹腔污染程度、腹腔正常解剖位置改变关系密切。腹部手术后早期粘连一般在2周后完全形成，2~6周多为炎性粘连，所以对于早期的术后粘连性肠梗阻手术治疗方法是：2周以内可以通过钝性游离分解肠粘连；而对于2~6周形成的粘连需3个月演化为膜性粘连或瘢痕性粘连，这也是粘连的最终演化形式。膜性粘连很容易通过剪刀分离，而瘢痕性粘边由于较坚韧，界限不清，分离时注意保护肠管、避免损伤肠壁，对于瘢痕范围较大者可，无法分离时可行肠切除吻合术。对于广泛性粘连应先松解与腹壁的粘连，再松解肠袢间的粘连。若肠袢间的粘连不引起梗阻可不予处理，分离不必要的粘连只能增加发生粘连性肠梗阻的机会。若肠袢与腹膜粘连应注重保护肠袢，与系膜粘连则应注重保护系膜。在松能过程中，若有副损伤应立即修复，切不可搁置而待后处理，以免遗漏。壁层腹膜与肠浆膜损伤可不予处理。若肠袢损伤面或浆膜粗糙而过大可用相邻肠袢与之相贴，缝合掩盖，避免留下间隙。

若手术中发现肠袢坏死，在松解过程中肠管损伤较大或肠系膜血管损伤使肠管血液循环障碍，肠管瘢痕收缩使肠腔明显狭窒窄，粘连成团的肠管无法松解等情况，应行肠切除。当急性炎症粘连时，无法松懈粘连，而肠团无法切除时，如系癌性梗阻，可选择梗阻近端较正常肠袢与远端肠袢， 行短路手术。应注意避免旷置小肠较多。笔者主张尽量避免短路手术，宁可不做任何操作，因为粘连性肠梗阻大多可缓解，短路手术的旷置肠管由于无正常肠液通过，极易发生肠道细菌或毒素易位，引起寒战发热。跨过癌性梗阻的短路手术作为一种姑息治疗手段是可以施行的。

当粘连性肠梗阻反复发生，少数患者肠管广泛分离估计连性梗阻不可避免地发生时，可选择肠排列术。肠外固定排引术操作复杂，肠瘘或穿孔发生率高，目前已很少采用。目前仍采用的是肠内排引术，术后12~14 d拔管。多采用顺行法。由于要定成肠排引需要时间较长，手术操作面积大，肠管不可避免充血水肿，所以可反排引粗糙的部分肠管，达到避免再梗阻目的即可。

手术治疗粘连性肠梗阻并非一劳永逸的方法，最好的方法是在剖腹手术时，减轻肠粘连的范围与程度，防止肠梗阻发生，剖腹手术时减少肠管在空气中暴露的时间；冲洗是目前较为有效的减轻腹腔粘连的方法，减少不必要的分离；尽可能使用可收线，应用物合器。一味手术只能增加粘连、梗阻的机会，尽可能减轻肠粘连不失为防止粘连性肠梗阻的有效措施。