踝关节骨折的手术治疗

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踝关节骨折是临床常见病，如损伤时治疗不当，对关节功能造成严重的影响，如负重疼痛，关节不稳定，松动或运动受限，容易形成创伤性关节炎。本院自２０００年７月至２００７年７月，共收治Ⅱ度以上有移位的各类踝关节骨折９９例，现将手术治疗体会介绍如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 踝关节骨折９９例，男６６例，女３３例；年龄１８～６０岁，平均３５岁。青壮年占８２％，其中工人占７５％。损伤原因：高处坠落伤４３例，扭伤２２例，机动车致伤３４例，其中开放性损伤１５例，开放性损伤并脱位８例。

1．2 治疗方法 首先固定后踝及外踝，其次固定下胫腓关节，再次固定内踝，后修复三角韧带及距腓韧带。固定物采用螺钉或加压螺钉。术后石膏底托外固定，拆线后前后石膏托固定4周后，服药负重治疗。对垂直爆裂骨折，严重粉碎性骨折，用跟骨骨牵，整复石膏外固定，牵引针保留于石膏内。有较大骨折片，且能够重建胫骨关节面者，采用切开复位螺钉克氏针固定。有骨缺损时，可取髂骨植骨，术后石膏管型足背及踝前开窗固定。6周后扶拐被动活动治疗。

2 结果

99例中随访90例，占手术总数的91%。随访时间8月～3年。根据主诉、踝关节功能及外观、X线片征象评价：优，踝关节功能完全正常，无不适，活动稍受限；良，踝关节功能基本正常，长时间行走时有轻度酸困，疼痛，背伸及跖屈受限在10～15°；可：行走时踝关节即出现酸痛无力，疼痛肿胀，背伸及跖屈受限在15～2０°，X线片显示踝穴增宽在1～2 mm；差，严重疼痛，持续肿胀，跛行，踝关节背伸在0～４°，跖屈小于1４°。随访90例中，优５１例，良３０例，可７例，差2例。

3 讨论

3．1 手术适应症的选择 对于各类踝关节Ⅱ度以上的骨折，Burwell和Charnlev等[1]主张，双踝要做切开复位内固定。但内固定同时，必须注意下胫腓关节的整复与固定。手法整复通常也能复位，但由于局部软组织肿胀，三角韧带及碎骨片的嵌入，往往不易保持解剖对位，加之石膏固定后肢体肿胀消退，松动，易造成骨折处移位，日后将使关节不稳定，及创伤性关节炎形成。故笔者认为，凡踝关节骨折Ⅱ度以上者，均应行手术治疗。根据临床表现及X线片，手术适应证为：①严重的不稳定性骨折；②Ⅱ度以上骨折有移位者；③内翻骨折，内踝骨折片较大，波及胫骨下关节面1／2以上者；④外翻－外旋型内踝撕脱骨折，尤以内踝中部骨折，骨折整复不佳，疑有软组织嵌入者；⑤足背伸侧胫骨前缘大块骨折者；⑥后踝骨折手法复位失败者；⑦开放性骨折；⑧陈旧性骨折，骨折对位不良，踝关节有移位者。

3．2 胫腓下关节分离的诊断与治疗 胫腓下关节单独损伤较少见，常伴有内踝骨折或韧带损伤。所谓胫腓下关节分离是指胫腓下关节彼此间的附着处变松，踝穴增宽，距骨向外后方脱位。产生胫腓下关节分离的条件：①踝关节内侧结构损伤，包括内踝骨折或三角韧带损伤；②胫腓下关节全部韧带损伤，其中胫腓下后韧带断裂也可表现为后踝撕脱骨折；③骨间膜损伤。宋国全等认为[2]，下胫腓联合间隙大于5 mm，踝穴间隙不均等，即可诊断下胫腓联合分离。陆宸照等[3]研究认为，术中腓骨复位固定后，将腓骨向后外牵拉，如果有2 mm以上活动度则表明下胫腓韧带断裂。判断有无胫腓下关节分离，多根据X线来决定。正常踝关节前后位X线片显示：胫骨前结节腓骨重叠约8 mm，胫骨结节与腓骨内缘相距2 mm。如果重叠减少及胫腓下关节间隙大于3 mm时，应考虑胫腓下关节分离。但并非所有踝部损伤并胫腓下关节分离的X线片中都能有上述表现。由于损伤后足部的畸形恢复到正常位置或经急救复位而造成原始X线片正位中并不显示胫腓下关节增宽，故易遗漏胫腓下关节损伤的存在，导致治疗上的失误。为避免漏诊，本院常规采用外旋、外展应力下行踝关节拍片，本组共有１８例患者采用此方法确诊。

3．3 恢复外踝的长度及生理斜度是踝穴有良好功能的关键 外踝除了作为踝穴的外侧壁外，还是一个重要的负重结构。研究表明，步态姿势中20％的向上力量由外踝吸收。外踝有一向外呈10～15°生理夹角，并且尖端比内踝长0．5 cm，位于内踝后1 cm[4]。在行内固定时，一定要注意此角及外踝长度和位置。外踝位置如有小的改变，并有倾斜和短缩，能明显影响胫距关节负重面，并可使踝关节迅速出现退行性病变。研究表明，距骨外移位1 mm，胫距关节的有效负重面积将减少20％～40％；如外移5 mm，则可减少80％，使局部关节面承受的压力加倍，从而引起关节早期退行性改变[5]。踝穴的完整性依赖于：①腓骨的正常长度以及在胫骨腓切迹中的精确位置；②下胫腓联合的完整[6]。因此，在治疗上如果胫骨骨折位于胫腓下关节之上时，此关节必然损伤，必须作解剖复位及内固定。这样不仅使关节保持解剖复位，也能稳定踝穴的外侧壁。在固定时，应使踝关节处于中立位，拧紧螺钉，这样可使外踝恢复向外的生理夹角及长度。因为距骨的前面较后面宽，如果以距骨狭窄的后部或距骨的中部作为踝穴的宽度，则踝关节的背伸活动就会受限。本组患者有24例在用加压螺钉固定时采用此方法固定腓骨，术后1０～1４周复查时绝大部分经过功能练习，踝关节功能良好。

参考文献

［1］ 过邦辅．坎贝尔骨科手术大全．上海翻译出版杜，1991:791.

［2］ 宋国全，王焯，丁晟，等．合并腓骨下段骨折与下胫腓分离踝关节骨折的手术治疗．骨与关节损伤杂志，2003，18(8)：563.

［3］ 陆宸照，等．陈旧性踝关节骨折脱位的治疗．骨与关节损伤杂志，1992，7(1)：20.

［4］ 梁军，于建华，郑得志.踝关节骨折的手术治疗．中华骨科杂志，2002，22(0)：604.

［5］ 侯树勋．现代创伤骨科学．人民军医出版社，2002:1258.

［6］ 康维杰，郑连党．螺钉结合管型钢板治疗三踝骨折．中国骨与关节损伤杂志，2005，20(4):280.