从一例癌痛患者谈硫酸吗啡缓释片的使用

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【摘要】：疼痛是癌症患者最亟需解决的症状，而终末期癌痛患者大多以药物治疗为主，在临床运用中，硫酸吗啡缓释片止痛疗效确切，但因其副作用巨大，用药不当可致死，因此，在临床治疗中尤其需注意用量问题，就此，笔者就一例癌痛患者临床更改硫酸吗啡缓释片使用频次缓解疼痛之病案与大家进行探讨。

【关键词】 吗啡癌痛用量

【中图分类号】R453

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2014）05-0411-02

疼痛是癌症患者最常见的症状，也是影响癌症患者生活质量的主要原因，我国每年癌症发患者数约有180万，其中约60%伴有疼痛。1999年在维也纳召开的第九届世界疼痛大会上，世界疼痛学会（IASP）首次提出了“疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”的概念。而对于中国患者，癌症病人疼痛的控制效果并不佳，疼痛对于不仅仅对患者生活质量产生影响，对患者心理因素产生极大的消极作用。研究表明，癌痛与多种因素相关，而使用麻醉类止痛药是缓解疼痛最根本的方式。早在1986年WHO就提出“三阶梯法止痛指导原则”是最基本的癌症疼痛镇痛原则 [1]。癌痛是一个动态发展过程，同一用药方案对不同的患者及不同程度的疼痛存在不同的疗效，因此对不同的患者及不断变化的病程要及时调整治疗方案，以期取得较好的镇痛效果。吗啡是经典的强效止痛药，现已广泛应用于晚期癌痛患者，在控制疼痛、改善睡眠，提高生活质量等方面，取得了满意效果[2]，现笔者就一例患者服用硫酸吗啡缓释片止痛之临床效果做以下探讨。

病案举例：患者，钟xx，女，53岁。2007年1月出现右侧包块及溃疡，病理组织送检诊断为派杰氏病并浸润性乳腺癌，2007年5月行右侧乳腺癌根治术。2010年10月，发现右侧腋窝淋巴结增大，胸部CT显示双肺野散在结节影，诊断为：乳腺癌根治术后伴肺、淋巴结转移（T2N2M1 Ⅳ期），遂行多周期化疗，方案包括：多西他赛+阿霉素、多西他赛+吡柔比星、多西他赛+卡培他滨、尼莫司丁+替吉奥胶囊。2012年12月，患者出现头痛、背痛，头颅MRI提示右侧脑干、右侧小脑半球及双侧顶枕叶、右侧额颞叶多发片状影，颅骨骨质信号改变，提示为：恶性肿瘤颅内转移；全身骨扫描显示：L1、4椎体、双侧肩胛骨信号异常，提示为：全身多发性局限性活动性骨质病变，提示恶心肿瘤全身多发骨转移，诊断为：右侧乳腺癌术后化疗后伴肺、淋巴结、骨、颅内多发转移（T2N2M1 Ⅳ期），遂给予CTV-nx：5600cGy针对颅内转移灶、BED：6000cGy、CTV1：5100cGy针对全脑放射25次。2013年3月，患者出现背部、肩部及四肢疼痛剧烈，无法忍受，遂遵医嘱口服曲马多缓释片200mg，q12h，2天后疼痛仍然剧烈，遂服用硫酸吗啡缓释片，60mg，q12h，疼痛稍有缓解，但晚上睡眠质量不高，遂增加剂量为90mg，q12h，止痛效果良好，疼痛感明显好转，一月后，止痛效果明显较前降低，患者出现服药8小时后四肢痛感强烈，遂增加使用量为：120mg，po，q12h，效果恢复。因考虑硫酸吗啡缓释片用量过大会出现呼吸抑制，遂更改使用方法为：60mg，Q8h，按此方法使用，发现效果同使用90mg，q2h的疗效相当，且止痛效果良好，一直到患者2014年1月离世均按照此方式服用药物，未出现止痛效果不良的现象。

讨论：

患者首先出现疼痛时，服用药物曲马多缓释片，100mg，qd，服用后止痛效果不明显，考虑可能和曲马多缓释片与阿片受体结合亲和力相对较弱及对急性疼痛显效佳等原因相关，遂换用吗啡60mg，q12h口服，用药一月后，止痛效果明显减弱，此可能与患者对吗啡出现耐药性相关。吗啡的耐药性分为联合耐药及非联合耐用性，而此病例属于后者，非联合用药耐药性分为两种机制，一种是阿片受体的脱敏性和阿片受体表达数量的下调，另一种机制则是药物持续暴露后的细胞适应性改变，及阿片受体持续接收信号后所引起的细胞生理功能变化[3]。分析此患者，换用120mg，q12h维持用量止痛效果佳，考虑多与阿片受体表达数量的下调相关。加量至120mg后，虽止痛效果佳，但考虑到硫酸吗啡缓释片大剂量使用的可能出现的致死作用，比如呼吸抑制。呼吸抑制是吗啡缓释片最严重的副作用。有报道称患者服用正常剂量硫酸吗啡缓释片，出现急性呼吸抑制[4，5]。考虑到此，应在降低患者癌痛的同时尽量减少硫酸吗啡缓释片的使用量，故改用60mg，q8h口服，并且改用此频次后患者止痛效佳。有研究表明，服用硫酸吗啡缓释片后，起效时间、缓解疼痛维持时间有很大差异，故临床给药应遵循剂量个体化原则，每12 h一次给药模式不适合全体病人。曾有报道，硫酸吗啡缓释片每日2次用药效果较差，改为每8 h给药后止痛效果较好，此可能与物在体内的代谢有关[6，7]。总之，盐酸吗啡缓释片能缓解癌症患者疼痛，提高癌症患者的生存质量，是治疗癌性中重度疼痛的理想药物。因为血药浓度的降低或体内的代谢导致吗啡的止痛效果降低的，遂应减短吗啡的使用间隔时间，增加使用次数，以达到最佳的止痛效果。而从经济学角度，在尽量减少、降低其不良反应，提高癌患者的生存质量的同时，按每日使用三次的方法，可以减少吗啡使用总量，从而减轻病人经济负担。

对于服用硫酸吗啡止痛效果减弱患者，考虑其生活质量及停药及换药后可能出现的戒断反应，多考虑使用逆转吗啡耐药之效用，辽宁中医药大学刑玉庆、殷东风、唐广义[8]针对一例癌痛且吗啡增量困难的患者，予以纳洛酮静脉注射，并及时予以吗啡片口服，疼痛得到良好控制。癌痛患者，亦可使用止痛药联合其他方法增加疗效，缓解患者疼痛症状。如顾燕飞[9]使用暗示疗法硫酸吗啡缓释片对癌痛患者止痛效果观察，患者分两组对照观察，经统计分析，显示，癌痛病人在使用止痛剂的同事配合应用暗示疗法较单纯使用硫酸吗啡片止痛效果更佳。

由上可见，当吗啡止痛效用时，可联合多种方法增加其效用，并减轻患者耐药反应。

参考文献

[1]孙燕内科肿瘤学[M]人民卫生出版社，2001：996

[2] Robert F， Robert PThe United States experience with oral controlled-re-lease[J]Cancer，1989，63（12）：2348-235

[3]舒海华，景亮吗啡耐药性及依赖性的细胞分子生物学机制研究近况，临床麻醉学杂志[J]2005，21（1）：66-67

[4]卓文金正常量美菲康致呼吸抑制的抢救配合，医学文选[J]2004，23（1）：106-107

[5]赵妍丽，谭榜宪，周长青盐酸吗啡缓释片在癌痛治疗中的毒副作用及对策，肿瘤的预防与治疗[J]2009，22（3），288-290，296

[6]宋高平，江英强，苟兰琼，李小芳盐酸吗啡缓释片治疗癌性疼痛的临床观察，肿瘤基础与临床[J]2006，19（3），229-230

[7]李平，庄承海，廖倚萍，郑坚美施康定对癌症疼痛的镇痛效果，中国药物依赖性杂志[J]， 1999，8（2），135-137

[8]邢玉庆，殷东风，唐广义纳洛酮成功逆转吗啡耐药一例，中国疼痛医学杂志[J]2010， 16（3）：192

[9]顾燕飞，暗示疗法联合硫酸吗啡缓释片对癌痛病人止痛效果的影响，护理研究[J]2012， 26（2）：333-334