26例蜂蜇伤合并急性肾损伤患者应用连续性肾脏替代治疗的临床效果探讨
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摘要：目的 探讨连续肾脏替代治疗（CRRT）在蜂蜇伤合并急性肾损伤（AKI）患者中的临床应用价值。方法 回顾性分析我院2008年12月～2011年12月收治的蜂蜇伤合并AKI并接受CRRT治疗的患者26例， 探讨CRRT治疗的临床效果。结果 CRRT治疗时间为2～21d，平均（6.9±5.2）d。26例患者中有1例患者因呼吸衰竭死亡，死亡率为3.8%；其余25例患者最终肾功能恢复、病情改善出院，平均肾功能恢复时间为（36.2±11.3）d。出院后随访1～2个月其肾功能均正常。结论 连续肾脏替代疗法对于蜂蜇伤合并AKI患者具有较好的治疗效果，可以在临床中进行推广应用。
蜂蜇伤是指被黄蜂、蜜蜂、马峰等蜇伤后出现的局部或者系统性的临床中毒症状。由于蜂种不同、蜂蜇程度不同及患者之间的个体差异，患者被蜂蜇伤后轻者可以仅有局部皮肤的肿胀、疼痛，而对蜂毒成分过敏者可发生过敏性休克；严重蜂蛰伤可导致肾脏、肝脏、心脏、肺等多脏器的功能损害，可能直接危及患者生命[1，2]。
CRRT （continuous renal replacement therapy） 即连续肾脏替代疗法，其具体方法是采用每天24h或者接近24h的一种长时间连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能，从而帮助患者进行体内的代谢的一种治疗方法，可以有效清除体内的代谢废物和毒物、纠正电解质紊乱、促进肾功能的恢复以及清除各种细胞因子、炎性因子等[3，4，5]。我医院近年来应用CRRT救治蜂蛰伤合并急性肾损伤（acute kidney injury， AKI）以及多器官功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）的患者取得了较好的效果，积累了一定的临床经验，现作一回顾性病例分析报道。
1 资料与方法
1.1一般资料 纳入我院2008年12月～2011年12月以来收治的蜂蜇伤合并AKI患者26例，AKI诊断标准参照2012年KDIGO指南[6]。其中男性患者18例，女性患者8例，年龄在8～48岁，平均年龄（29.3±14.4）岁。既往无慢性肾脏病史。患者从被蜂蛰伤到就诊时间为8～32h，平均（19.3±8.4）h。主要蛰伤部位为头颈部、四肢、腰腹部等暴露处，其中头颈部蛰伤患者11例，四肢蛰伤患者9例，腰腹部蛰伤患者6例。所有患者蛰伤部位均出现皮肤红肿等炎症反应，6例患者蛰伤处出现脓性分泌物。患者不同程度的出现恶心呕吐、意识模糊、呼吸困难、水肿、酱油色尿、少尿等临床症状。
1.2方法 所有患者入院后均进行临时紧急救治，主要包括吸氧（必要时呼吸机辅助呼吸）、应用糖皮质激素、利尿、纠正电解质酸碱平衡紊乱、局部伤口护理等，并给予保肝、改善心肌营养等对症支持治疗。26例患者均接受了CRRT治疗，采用德国贝朗CRRT机，前稀释方式注入置换液，治疗剂量为25～35ml/kg/h，血流量为100～300ml/min，应用低分子肝素抗凝，根据出凝血情况调整用量。当患者病情稳定后改用普通透析（intermittent hemodialysis， IHD）。当患者进入多尿期同时肌酐水平下降至正常或接近正常范围时停止肾脏替代治疗。
1.3观察指标 密切监测患者的液体出入量、中心静脉压、动脉血压、心律、呼吸情况、尿量等，定期复查患者的血常规、肝功、肾功、肌酸激酶、凝血功能等重要指标。并观察记录CRRT治疗过程中低血压、出血、严重心律失常等不良事件。结局指标主要为患者死亡率及肾功能恢复情况。
1.4统计学方法 采用SPSS 18.0进行统计分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，多组之间的均数比较采用单因素方差分析，两两之间的比较采用SNK检验。P值
2 结果
26例AKI患者均合并不同程度的溶血及肝功能损害，其中有7例患者入院后需要无创呼吸机辅助呼吸，表现为蜂蛰伤合并AKI甚至合并MODS。其入院时重要的检查结果见表1。
CRRT的持续时间为2～21d，平均治疗时间为（6.9±5.2）d。CRRT治疗过程中有2例患者出现低血压，调整超滤量后均很快得到纠正，未加用升压药物；无出血、严重心律失常等其他不良事件。
1例患者因呼吸衰竭死亡，死亡率为3.8%；其余25例患者经过CRRT治疗及其他对症支持治疗均病情好转，肝肾功等重要指标得到明显改善（见表1）。
25例患者肾功能均得到恢复，平均肾功能恢复时间为（36.2±11.3）d。25例患者治愈出院后均进行了随访，随访时间为1～2个月，主要观察其肾脏以及肝脏功能、血常规指标、尿液常规指标，除3例患者存在轻度蛋白尿（+～++）外，余患者各项指标均基本正常。
3 讨论
蜂毒是一种成分复杂的酸性液体，其主要成分除水分外，主要含有蛋白质、多肽、酶类、氨基酸以及微量元素等，蜂毒肽是蜜蜂毒素的主要成分，具有很强的破坏细胞膜的作用，可导致溶血、横纹肌溶解，以及心、肝、肾等重要脏器的损伤[8]。不同的患者被蜂蛰伤后的反应可能不同，从仅有局部皮肤损伤到多脏器功能损害不等[9-12]。AKI是蜂蛰伤后最常见的并发症之一，国内外报道其发生率约为58%～80%[12，13]。本组病例中，26例患者均合并AKI甚至MODS，如得不到及时治疗将危及生命。国外报道的蜂蛰伤相关的临床研究以个案报道为主，临床病例系列报道相对较少。越南的一项研究纳入了65例患者，其总体死亡率为16.9%；研究者同时发现叮咬伤口多于50处的患者与少于50处的患者相比死亡率明显增高（分别为19.3%及3.2%）[13]。国内一项多中心临床研究共纳入了61例蜂蛰伤后合并MODS的患者，患者均接受了CVVH治疗，其总体死亡率为60.7%[14]。国内一项单中心临床研究纳入了81例蜂蛰伤患者，其中64例接受了肾脏替代治疗，其总体死亡率为10.3%；其中起始肾脏替代时接受CRRT治疗的患者死亡率（5%）较起始时接受IHD（7.9%）或腹膜透析（33.3%）的患者更低；除腹膜透析组有3例（50%）患者进展为慢性肾功能不全外，其余患者肾功能均恢复正常[12]。国内其他两个单中心报道的死亡率分别为6.25%[1]及13.2%[2]。本研究纳入的26例蜂蛰伤后AKI患者死亡率仅3.8%，且存活患者肾功能均完全恢复正常，分析其原因可能有以下几方面：①从入院各项指标来看，我们收治的患者病情相对较轻，这可能与蜂种及叮咬程度不同等有关；②不同研究中采用的肾脏替代治疗模式及强度并不相同，我们收治的患者均在入院后早期给予了积极的CRRT治疗；③由于蜂蛰伤导致的AKI相对较少，各研究报道的临床样本量均有限，难免由此产生偏倚。
连续肾脏代替疗法（CRRT）是近年来对急性肾损伤以及多器官功能障碍的重要治疗方法。由于机体在正常代谢过程中产生大量的废物，肾脏正常情况下通过滤过和重吸收作用，可以有效地将葡萄糖、氨基酸等养分重新吸收、将尿素、部分无机盐等代谢产物排除。而当肾脏损伤，不能正常发挥其排泄作用时，就需要建立血管通路，采用体外循环、血液净化的方法部分替代肾脏的功能，帮助机体将代谢产物以及毒素排除，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。蜂蛰伤导致AKI的患者常常合并心肌、肝、肺等的损伤，病情危重，普通血液透析往往不能耐受，CRRT清除水分和溶质较为缓慢，对血流动力学影响小，并且可以清除较大的分子，例如蜂蛰伤导致横纹肌溶解产生的"二次毒素"即肌红蛋白[15]。从本研究中患者不同时间点的生化指标变化来看，患者接受CRRT治疗48h后肌酐、肌酸激酶、胆红素等的水平就有了明显的下降，提示早期积极的CRRT干预对于病情的改善非常重要。
在使用连续肾脏代替疗法治疗过程中，对于治疗剂量、血流量、置换液成分以及抗凝剂用量等的调控十分重要，因此，需要医务工作人员密切监护患者并根据患者的病情变化随时进行调整，对医护人员的临床治疗技能及临床经验要求较高。我们仅观察到2例患者出现低血压，且调整超滤后即可纠正，无其他不良事件，说明应用CRRT救治蜂蛰伤合并AKI患者是安全可靠的。
本研究的不足在于它是回顾性的观察研究，样本量较小，以及随访时间较短。但它仍提示CRRT治疗蜂蜇伤合并AKI患者是安全有效的。临床上对于蜂蛰伤合并AKI乃至MODS的患者，先采用CRRT进行治疗，待患者病情好转后再转为普通透析继续治疗是比较适宜的选择。
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