宫腔镜为主的综合治疗在中\重度宫腔粘连中的应用

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【摘要】目的：探讨以宫腔镜为主的综合治疗在中、重度宫腔粘连病例中的应用价值。方法：回顾性分析62例中、重度宫腔粘连病例以宫腔镜手术为主的综合治疗的疗效。结果：54例分离1次成功重建宫腔，8例分次手术重建宫腔。术后30例恢复正常月经，占48.4％(30／62)；23例月经改善，占37.1％(23／62)；9例月经无改善或仍闭经，占14.5％(9／62)。8例术后宫腔再粘连12.9％(8／62)。结论：宫腔镜对于中、重度宫腔粘连的治疗是最有效的。使用宫腔镜联合超声是手术安全成功的保障，宫腔镜术后宫腔内注入几丁糖后宫腔持续放置Foils导尿管，术后的雌孕激素周期治疗促进子宫内膜修复、宫腔放置合适的宫内节育器三个月以上以及每月宫腔气囊扩张术，均有利于预防术后宫腔再粘连。

【关键词】官腔镜；中、重度宫腔粘连；宫腔重建

目前，官腔镜是诊治宫腔粘连(Intra—uterie ad—hesions，IuA)的最好的治疗方法，术后如何预防宫腔再粘连笔者有自己的体会，现将2006年1月～2011年6月以宫腔镜诊治为主的62例中、重度宫腔粘连病例报道如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

本组62例，年龄20一42岁，平均28岁，就诊原因：继发闭经18例，病程3～14个月；经量减少44例，病程3－15个月；发病前62例病例均有宫腔操作史，包括人工流产术、不全流产清宫术、诊断性刮宫、中孕引产术。其中宫腔操作1次11例，2次35例，≥3次16例。

1.2

诊断标准

根据宫腔粘连范围分为轻、中、重度。轻度：宫腔粘连范围

1.3

术前准备

62例中、重度IUA患者均在门诊作HSG检查，结果提示：62例病例中有23例中度粘连和39例重度粘连。术前检查无手术禁忌证。月经干净3—7d内施行手术，闭经病例则不受时间限制。

1.4

手术方法

62例中、重度IUA患者均住院进行手术。我院采用连续硬膜外麻醉下宫腔镜联合超声手术效果满意。在超声监护下先经宫腔镜检查，明确IUA的部位、范围与性质后尽量采用微型剪剪断或取物钳等机械性手术方法分离，如遇疤痕剪不动或出血则用双极汽化电针分离，以见两侧宫角与输卵管口为标准，直至官腔镜下宫腔形态正常。合并子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、子宫中隔等的病例同时行相应手术如官腔镜电切术等。手术均一次成功。对有近期生育要求的病例，均通过术后3个月的子宫内膜修复后，再行宫腹腔镜联合手术，这样更有利于妊娠。

1.5　辅助治疗

术毕宫腔内注入几丁糖后宫腔再放置Foils导尿管，球囊充水3—5ml，宫腔气囊持续扩张5天，拔除球囊后官腔放置T环或宫型环，主要根据粘连部位和程度，有时会同时放置两种节育环。术后每日口服倍美力0.625～1.25mg，1～2次／d，或戊酸雌二醇3mg，2次／d共25d，后10d加黄体酮20mg肌注1次／d或地屈孕酮20mg 1次／d，共周期治疗3个月，促进子宫内膜修复，并给予抗生素预防感染。术后3个月内予每月门诊宫腔扩张术，如有生育要求可加输卵管通液术。

1.6　术后处理

(1)于第3次月经干净后3—7d内行宫腔镜复查，了解宫腔形态和内膜修复情况，同时行取环术，无近期生育要求者建议1个月以后再上环或改用其他方法避孕。宫腔镜检查如IUA再次发生，则治疗处理同第1次手术。(2)对有近期生育要求病例，3个月后宫腹腔镜联合手术同时宫腔镜取环加输卵管插管通液术，在重建正常宫腔形态后予盆腔粘连分解术、输卵管伞端成形／造口术等，术后如情况允许则尝试妊娠。(3)对于极重度宫腔粘连病例如官腔呈“实心样”，术后可连续服药半年以上，等经前超声子宫内膜厚度达9mm以上，再行第2次官腔镜手术。

2　结果

2.1　手术结果

(1)62例病例宫腔镜诊断中度粘连23例，重度粘连39例(其中有4例宫腔呈“实心样”)。(2)62例病例第1次手术均分离到位，手术成功。3个月后复查54例未发生再次粘连，另8例发生了再次粘连，其中5例因再粘连行2次宫腔镜手术，3例3次手术。(3)宫腹腔镜联合手术共39例。所有病例中仅发生l例并发症，是1例宫腔镜术后置充水球囊时注水过多过快，造成子宫破裂，后运用缩宫素治愈。

2.2　随访结果

62例病例随访4～27个月，平均12月。(1)术后3个月随诊有30例恢复正常月经，占48.4％(30／62)；23例月经改善，占37.1％(23／62)；9例月经无改善或仍闭经，占14.5％(9／62)。闭经患者宫腔镜术后雌孕激素周期治疗停药10d月经未恢复，则加大激素量周期治疗，我们最多量的患者采用每日服用戊酸雌二醇9mg，与地屈孕酮周期治疗3个月，最长的一个病例治疗9个月。其中有3例周期治疗后仍无月经来潮，再次官腔镜检查宫腔形态仍正常，但未见明显内膜组织，故停止治疗。(2)术后宫腔形态：62例病例术后3个月均进行宫腔镜复查，23例中度粘连病例宫腔形态正常23例；39例重度粘连病例3l例官腔形态正常，5例宫腔粘连转为轻度粘连，3例转为中度粘连，予分次手术。术后官腔再粘连12.9％(8／62)。(3)术后妊娠：39例有近期生育要求病例中24例妊娠，妊娠时间在终止雌孕激素周期治疗后2～20个月，其中：活产12例(10例胎盘粘连)，2例异位妊娠，5例早孕流产，2例中孕流产，2例早孕，1例中孕在随访中。术后妊娠率为61.54％(24／39)。目前无一例因胎盘植入而行子宫切除术或髂内动脉结扎术。

3　讨论

3.1　官腔粘连的预防

近年来，随着人工流产术的逐年增多尤其无痛人流的增多，IUA的发病率有明显增加的趋势。本文62例均有宫腔操作史。反复多次的官腔手术操作对子宫内膜基底层造成损伤，致使肌层组织而引起粘连，造成宫腔变形和子宫内膜生理功能的损害。因此，笔者认为首先应积极预防官腔粘连的发生，做到：(1)应加强育龄妇女的生殖健康教育，避免意外妊娠。妊娠需人流者应到正规医疗单位手术，建议尽量所有的人工流产术都在B超引导下进行，以确保手术一次成功。手术时应加强无菌操作，避免吸宫时负压过高、过度搔刮宫壁(2)围手术期应用抗生素预防感染。注意术后月经恢复情况，尽早确诊IUA，及时雌孕激素周期治疗3对于妊娠组织宫内残留时间较长、残留组织发生机化，组织与宫壁粘连病例，术前应用米非司酮和米索前列醇，在B超引导下或官腔镜检查以明确残留组织具体部位，尽量使用卵园钳或取物钳取出残留组织，以避免对周围内膜组织的再次损伤。

3.2　宫腔粘连的诊治

以往IUA的诊断主要依靠病史和HSG等。夏恩

兰认为HSG对于可疑IUA是一种有效的诊断方法。有IUA相关病史者，36％经HSG诊断为IUA。HSG能判断官腔封闭的程度，但不能提示粘连的坚韧度和粘连类型。因此，宫腔镜是诊断IUA最准确的方法，可以确定粘连的部位、范围、性质和程度，制定相应的最佳治疗方案。对于轻度膜性粘连可通过手术器械钝性分离即可，操作很容易。但是，对于中、重度的结缔组织性粘连在盲视下手术易发生子宫穿孔和分离不到位等，所以术中尽可能官腔镜直视下使用微型剪分离。对于坚韧的，有时因剪刀过小、力量不大，手术很困难，特别是周围型肌性和结缔组织性的粘连，可使用针状、环状电切器械进行分离，切割同时可电凝止血，且手术速度快。但是使用针状、环状电切器械可能破坏粘连周围的正常子宫内膜，对以后生育功能的恢复不利。使用环状电切器械有时因严重粘连官腔狭小操作非常困难，稍有不慎易并发子宫穿孔及邻近脏器损伤。国外报道，在宫腔镜手术并发症中，IUA电切术发生率最高，1999年Bukulme等报道为25％。2000年Frank等报道为4.5％。我们手术的病例无1例使用环状电切器械进行分离，均以微型剪分离，必要时适当应用双极汽化电针，以最大限度地保护粘连周围的正常子宫内膜。本文术中用双极汽化电针共8例，都达到了满意的手术效果。

3.3　宫腔镜联合超声是手术安全成功的保障

以往较重的宫腔病变病例会采用腹腔镜监护下进行官腔镜手术，腹腔镜下可以直接观察子宫浆膜面的变化，如子宫局部凸起变薄，看到宫腔镜透出的光亮，则均提示子宫即将穿孔，应立即终止宫腔镜的手术操作。一旦发生穿孔，可及时在腹腔镜下修补缝合。但这只能减少子宫穿孔并发症的发生，并不能起到有效预防子宫穿孔的发生。笔者认为联合B超比腹腔镜监护好，是因为有经验的超声医生看着图像能及时指出手术做到什么部位，不会分到快到穿孔地步。这可更有效预防子宫穿孔等并发症的发生。

3.4　术后再粘连的预防和处理

现在由于内镜技术的进步，宫腔镜检查和官腔镜下粘连切开已经成为标准的治疗方法。术后如何防止新的粘连形成并促进内膜的覆盖引起学者的关注。以往多采用单纯放置宫内避孕环的方法来避免再次粘连，因IUD面积有限，不能完全分离子宫前后壁，仍有再次粘连的可能。为防止术后再粘连，我们采取了综合性的治疗措施：(1)抗粘连剂的使用。国内葛春晓等报道提示透明质酸钠对预防官腔再粘连有一定作用。我们采用术后宫腔内注入几丁糖，效果满意。(2)采取宫腔内持续放置充水球囊。黄爱清认为对宫腔中、重粘连的患者，在官腔镜术后宫腔内持续放置充水球囊在官腔内起机械屏障作用，有效分离子宫前后、上下、左右侧壁；另外通水管可充分引流宫腔内积血、积液，减少感染机会，利于内膜的修复，有效防止官腔再次粘连，所以我们所有患者均采用先球囊引流再置环的方式。球囊充水3—5ml，充水量以宫腔大小、疤痕化程度为参考，如果疤痕严重则子宫弹性比较差，子宫官腔较小则充3ml，甚至小于3ml。注意注水过多过快易发生子宫破裂，球囊持续放置5d后取出。(3)取出充水球囊放置相应型号T环或宫型环。主要根据粘连部位，如粘连部位以宫底、宫体侧壁周围为主，则放置宫形节育环；以前、后壁中央粘连为主则放置T环，以最大可能分离病变部位，防止再粘连。有时根据粘连部位和程度会同时放置两种节育环。(4)术后运用雌孕激素能促进子宫内膜修复及增殖，持续刺激使子宫内膜增生，Romer等认为采用雌孕激素周期疗法能促使子宫内膜再生并使术后创面重新上皮化，通常雌孕激素周期治疗时间为2～3个月。笔者术后用倍美力加黄体酮周期治疗3个月，促进子宫内膜修复。近来多采用补佳乐加地屈孕酮治疗，监测经前子宫内膜达到9mm左右。如果子宫内膜很薄，可加大补佳乐的量，有报道最多量的患者采用每日服用戊酸雌二醇18 mg，连续3个月。我们最多量的患者采用每日服用戊酸雌二醇9 mg，补佳乐与地屈孕酮周期治疗3个月，最长的1个病例治疗9个月。因此，对于有强烈生育要求的类似病例，雌孕激素周期治疗期限该如何界定，尚有待进一步探讨。(5)术后3个月内每月在门诊行官腔气囊扩张术，如有生育要求则加输卵管通液术。术前常规取环，术后常规置环。放置宫内节育器(IUD)至少3个月。所有治疗的患者均同时给予抗生素预防感染。

通过这些综合治疗均有利于预防术后官腔再粘连以及促进内膜的修复。Pabuccn等报道轻度、中度IUA病例术后大部分不会再粘连，重度IUA有60％会发生再粘连。而我们重度IUA只有20.5％(8／39)会发生再粘连。中、重度IUA病例因子宫内膜破坏程度深，范围广，过早妊娠可能发生胎盘粘连、植入等，导致产后大出血甚至切除子宫。Femandez等报道一组64例病例，21例活产，其中3例因胎盘植入而行子宫切除术或髂内动脉结扎术。本组病例中39例有生育要求，结果妊娠24例，术后妊娠率为61.54％(24／39)，其中活产12例(10例胎盘粘连)，但本文无一例因胎盘植入而行子宫切除术或髂内动脉结扎术。所以我们采取的宫腔镜为主的综合治疗措施在中、重度宫腔粘连病例的治疗中有很好的临床实用价值，并取得了很好的临床效果，值得临床大力推广和使用。