鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术中巧用金霉素眼膏加电凝吻合法治疗慢性泪囊炎36例
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【摘要】目的：探讨鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术对泪囊腔大小、范围、部位的把握以及用简便方法吻合泪囊鼻黏膜瓣。方法：通过由泪点注入金霉素眼膏来显示泪囊的解剖部位、大小、范围；用电凝吻合泪囊鼻黏膜瓣。结果：36例患者（40眼）术后随访半年，治愈75％，显效15％，无效10％，总有效率90％。结论：用金霉素眼膏指引确定泪囊的部位、大小、范围效果良好，电凝吻合泪囊鼻黏膜方法简便效果较好。
【关健词】鼻内镜术；金霉素眼膏；电凝
文章编号：1009-5519（2008）05-0657-02 中图分类号：R76 文献标识码：A
Treatment of chronic dacryocystitis with arueomycinum oculentum guidance plus electrocoagulation
anastomosis in nasal endoscopic dacryocystorhinostomy in 36 cases
XIAO You-ming，HE Zheng-hua
（Department of Otorhinolaryngology，The People's Hospital of Chengbu，Hunan 422500，China）
【Abstract】Objective：To investigate the feasibility of nasal endoscopic dacryocystorhinostomy on the size,scope and location of dacryocyst，and to seek a simple method for the anastomosis of lacrimal-and nasal-mucosal valves. Methods：The anatomical size，scope and location of dacryocyst were demonstrated by infusion arueomycinum oculentum through the lacrimal point；the electrocoagulation was used to anastomose the lacrimal-and nasal-mucosal valves. Results：All 36 cases(40 eyes) were followed up for 6 months after operation，the results suggested that the clinical cure rate was 75%，the significant effective rate was 15%，the ineffective rate was 10%，and the total effective rate was 90%. Conclusion：The curative effect by infusing arueomycinum oculentum to reveal the anatomical size，scope and location of dacryocyst is good，and the electrocoagulation anastomosis of lacrimal-and nasal-mucosal valves is a simple and effective method.
【Key words】Nasal endoscopy；Arueomycinum oculentum；Electrocoagulation
慢性泪囊炎是眼科的常见病，多发病。手术治疗已经历了多个阶段，鼻内镜下手术治疗是随光学仪器设备的发展而新开展的手术方式，我科自2000年始采用鼻内镜治疗慢性泪囊炎，术中巧用金霉素眼膏指引加电凝吻合法取得满意疗效。现总结如下：
1 临床资料
2000年1月~2006年12月我科采用鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎并按期随防的病例36例40眼，其中男12例，女24例，年龄20～60岁。右眼18眼，左眼22眼。病程1~25年，均有不同程度的流泪，内眦部溢出脓性分沁物14眼，粘性分泌物4眼，泪道冲洗自下泪点注入液体，上泪点溢出液体、脓性分泌物或粘性分泌物。鼻中膈偏曲3例，没有副鼻窦炎及萎缩性鼻炎病例。无结膜炎、角膜炎。
2 治疗经过
2.1 麻醉：含1∶100 000肾上腺素的2％利多卡因，筛前神经阻滞麻醉，泪前嵴、泪囊顶部、鼻泪管上端、泪囊对应部鼻黏膜浸润麻醉。鼻黏膜表面麻醉用2％的利多卡因加等量3％的麻黄碱。
2.2 手术操作：鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术的步骤包括切开鼻粘骨膜、暴露骨面、造骨孔、泪囊内侧壁切开、泪囊鼻黏膜电灼吻合。
2.2.1 切开粘骨膜暴露骨面：距中鼻甲附着处前端1.0~1.5 cm处，用镰刀作循泪囊长轴方向一致成“Ｉ”型粘骨膜切口，前后分离粘骨膜，向后达钩突前沿基部，向前分离，暴露鼻腔外侧上颌骨额突及泪骨骨面，使骨面约15 mm×15 mm大小。
2.2.2 造骨孔暴露泪囊内侧壁：用小号圆凿去除上颌骨额突及泪骨骨质，使骨孔上达泪囊顶部，下到鼻泪管上端，前至额突后缘，后至钩突前缘，使孔约12 mm×12 mm大小，并使孔沿光滑无骨刺，在探针下确认泪囊内壁。
2.2.3 泪囊内侧壁切开：用眼科用注射粘弹剂的5号半针头自下泪点缓缓注入金霉素眼膏于泪囊内直到内镜下见泪囊饱满向骨孔突起，上泪点有眼膏溢出。在内镜下从骨孔上端，泪囊突起处横行切开泪囊，在眼膏的指引下，顺泪囊长轴向鼻泪管上端纵行切开泪囊，再在鼻泪管上端横行切开，使切口成“I”型瓣膜，和鼻黏膜“I”型粘骨膜切口对应。
2.2.4 泪囊鼻黏膜电凝吻合：先将后唇鼻粘骨膜与对应后唇泪囊壁钳夹，对合满意后，电凝上、中、下三处，检查粘合牢固后同样方法行鼻粘骨膜前唇与泪囊内壁前唇瓣膜电凝粘合。
2.3 术后处理：术后每日用庆大霉素、可的松眼药水滴眼每日3～4次，用庆大霉素、地塞米松冲洗泪道，连续冲洗4~5天，并全身用抗生素4天，鼻腔用糖皮质激素喷鼻，术后2天鼻内镜下检查鼻腔并清理，以后1周1次鼻内镜检查清理，1月后每月1次检查直到痊愈。
3 疗效判定标准[1]
（1）痊愈：鼻内镜检查泪囊造口形成、上皮化，泪道冲洗通畅，室内室外均无溢脓、流泪现象。（2）显效：鼻内镜检查泪囊造口形成、上皮化，泪道冲洗通畅，室内无溢泪，室外有时轻度溢泪。（3）有效：鼻内镜检查泪囊造口不明显，但用力冲洗泪道时可见，冲洗尚通畅，溢脓、流泪现象较术前减轻。（4）无效：鼻内镜下泪囊造口完全闭锁，泪道冲洗完全不通，溢泪症状较术前无改变。
4 结果
按上述标准，36例（40眼）随访半年，28例30眼治愈（75％）。6眼显效（15％），4眼无效（10％），总有效率90％。所有患者均行泪道冲洗、鼻内镜检查，术后2天见吻合口有胶冻状膜，10~15天后吻合口愈合，但组织稍肿胀，孔呈裂隙状。
5 讨论
传统的眼科鼻外手术进路行泪囊鼻腔吻合的鼻黏膜泪囊瓣作成“Ｉ”型，泪囊、鼻粘骨膜前后唇对应缝合，保证吻合口的形成。在内镜下，泪囊，鼻黏膜也可作成“Ｉ”型，以维持疗效，但准确辨认泪囊部位、范围、大小及缝合瓣膜有困难，金霉素眼膏与电凝吻合可解决这个问题。
金霉素眼膏注入泪囊可充分的辨清整个泪囊部位、范围，使吻合口做得较大，使用金霉素眼膏有如下优点：（1）准确的确定泪囊部位及泪囊的大小、范围；（2）作为纵行切开泪囊的引子；（3）根据泪囊腔内眼膏范围可适当调整造骨孔，保证吻合口吻合良好，不致引流不畅有分泌物留于泪囊内；（4）眼膏在泪囊内的数量确定泪囊的大小，可粗略估计其手术的愈合；（5）眼膏在吻合口起抗菌作用；（6）眼膏位于吻合口，使瓣膜前后唇远离难以粘连；（7）金霉素眼膏为眼科常用药，安全；价格便宜。
泪囊、鼻腔对应粘骨膜“I”型瓣膜对应电凝吻合，可确保吻合口形成，电凝有如下优点：（1）电凝“缝合”前后唇，解决了内镜下缝线缝合的困难；（2）没有缝合线及安放扩张管，减少感染机会；（3）粘骨膜瓣电凝与泪囊反“7”字型翻转相比，粘骨膜绝大部分掩盖骨孔，加快造孔上皮化的速度；（4）吻合口电凝脱离，可方便地再次电凝吻合；（5）电凝可止血。缺点是：填塞凡士林纱条48小时后抽纱条时因摩擦可致吻合口脱离。纱条在吻合口必须松填。熟悉鼻腔解剖知识[2]，是手术治疗的关键，必须掌握泪囊的结构及其吡邻的关系，正确判断泪囊在鼻腔外侧壁的投影。前界为鼻腔外侧壁中鼻道前房的后部垂直走向的骨棱，后界为后泪嵴与纸样板交界处在鼻腔外侧壁上相对应的钩突基部，上界泪囊顶，下界位于钩突与上颌骨泪切迹构成的骨性鼻泪管上口处，向下延续为鼻泪管。泪囊较小，或找不到泪囊4例（没有泪囊腔），吻合造成困难，此4眼将探针可视处周边组织与鼻粘骨膜吻合，未放扩张管或其它便于成孔上皮化的器物如凡士林纱条，术后1周内便见吻合口闭锁纤维化，冲洗无液体流入。
术后必须注意观察吻合口，本组有5例抽纱条后吻合口脱离，吻合口血痂及周围分泌物和坏死黏膜应及时清除防止造孔堵塞，避免粘连。
参考文献：
[1] 周文光，周 玫，李泽卿，等.鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术的初步体会[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30（1）：27.
[2] 贾沛靓，唐海红，张速勤.鼻内泪囊应用解剖[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，30（2）：102.
收稿日期：2007-11-28