浅析虚寒证吐血临证思路演变
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关键词：虚寒证；吐血；临证
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.08.044
中图分类号：R256.3
文献标识码：A
文章编号：1005-5304(2013)08-0096-01
吐血是消化系统临床常见病症,其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最多见。中医学早在《内经》就有吐血病症的记载,后历代医家不断临床实践,对吐血的治疗思路逐渐深入、清晰,但其中虚寒证吐血在临床中较难把握治疗要点。今浅析历代著名医家治疗虚寒证吐血的临证思路,细加咀嚼,抛砖引玉,与同仁共析。1 《金匮要略》拟柏叶汤治疗虚寒证吐血
《金匮要略》中论吐血只有5条,其中记载了柏叶汤治疗虚寒证吐血：“吐血不止者,柏叶汤主之。柏叶汤方,柏叶,干姜各三两,艾三把,上三味,以水五升,取马通汁一升,合煮,分温再服。”寥寥文字之中欲求其真谛,实觉难以详备。在历代众多注家中,以清代徐忠可的注解较为精当合理。其《金匮要略论注》指出,本条论吐血不止之治,文字简略,以方测证应为寒证,由阳虚不能导血归经而致,本条重在“不止”二字,当以吐血病程日久理解。吐血之证属热证者居多,虚寒证每易为人忽视,故见此寒证吐血不识,反而恣意任用寒凉止血药物,吐血更不得止而成本证,故以柏叶养阴为君,艾叶走经为臣,干姜温胃为佐。另外,尤在泾曰：“《仁斋直指》云：血遇热则宜行,故止血多用凉药,然亦有气虚挟寒,阴阳不相为守,荣气虚散,血亦错行者,此干姜、艾叶之所用也,而血既上溢,其浮盛之势,又非温药所能御者,故以柏叶抑之使降,马通引之使下,则妄行之血顺而能下,下而能守矣。”2 《先醒斋医学广笔记》反对概用寒凉
吐血的证治思路在明代得到进一步认识。如缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中提出的“吐血三要法”对后世医家治疗吐血具有重要的指导意义。即“宜行血不宜止血”、“宜补肝不宜伐肝”、“宜降气不宜降火”。缪希雍认为气有余便是火。气降则火不上升,血随气行,无溢出上窍之患。降火必用寒凉之剂,反伤胃气,胃气伤则脾不能统血,血愈不能归经矣。认为降气是治疗吐血的主要方法,提倡应用降香、紫苏子等降气之药,并反对当时众多医者一则但用寒凉之剂、一则专用益气之剂的治疗思路。缪希雍提出若过用寒凉药物容易导致虚寒变证,吐血更加难以治愈,若但用益气之药鲜有治愈者,百不一二也。3 《血证论》详论虚寒吐血的症状
清末名医唐容川立专著阐述了血证的治法,详细探讨吐血的治疗方法,提出了“止血,消瘀,补血”的治疗思路。吐血止血之法独取阳明,阳明之气,下行为顺,初吐时,邪气最盛,积血通讯作者：张声生,E-mail：在胃,为胃家实,故必夺其实,釜底抽薪,提倡应用仲景泻心汤,并认为若有寒证,可予干姜、艾叶反佐,并重视应用大黄降气。唐氏提出吐血之证,属实热者十之六七；属虚寒者十之一二,为之医者,不可不知。并提到虚寒吐血表现为“手足清冷,便溏遗溺,脉细微迟涩,面色惨白,唇口淡和,或内寒外热,必实见有虚寒假热之情。”提出应用甘草干姜汤治疗。4 《医学衷中参西录》治疗虚寒证吐血重视重镇降逆
清末民初张锡纯在《医学衷中参西录》中提出了治疗吐血之证,无论寒热,皆重用代赭石以重镇降逆的思路。他认为,以马通汁煎煮柏叶汤有不洁之嫌,提出以健胃温降汤代之治疗虚寒证吐血。原方：“生赭石八钱,生怀山药六钱,白术四钱,干姜三钱,清半夏三钱,生杭芍二钱,厚朴钱半。”值得注意的是,原方附后写到“吐血之证,因凉者极少,临证四十余年,仅遇两童子,一因凉致胃气不降吐血,一因凉致胃气不降衄血,皆用温降汤治愈。”提出虚寒证吐血较为少见,张锡纯还在该书中记载道“吐血之证,最忌黄芪、升、柴、桔梗诸药,恐其能助气上升,血亦随之上升也”,并且反对薛立斋“但知暖胃,不知降胃,一味应用理中汤加当归”治疗虚寒证吐血的治疗思路,提倡即便是虚寒证吐血,也应重视重镇降逆和镇肝凉肝。5 小结
张仲景在《金匮要略》中提出吐血有寒热之别,并拟泻心汤治疗热盛吐血,柏叶汤治疗虚寒吐血。值得注意的是治疗热盛吐血均用黄芩、黄连、大黄等寒凉止血之药；治疗虚寒吐血虽用干姜、艾叶,但以柏叶为君,并取名“柏叶汤”,可见虚寒证吐血仍以寒凉的柏叶为君,并非单为温中止血之剂,此为仲景之意。缪希雍提出虚寒证吐血较为少见,常为过用寒凉之剂治疗热盛吐血的变证。唐容川描述了虚寒吐血的症状要点,提示后世医家临证之时应当注意鉴别手足寒热、二便情况及脉象,提出存在虚寒假热之证。明清医家根据仲景应用柏叶汤治疗虚寒证吐血的思路,认为吐血之证,首当重视降气,胃为阳腑,以和降为顺,尽管是虚寒证吐血,仍该应用降气药物,如紫苏子、降香、枇杷叶等。
总之,吐血之证虽实热者居多,但亦当辨别虚寒之证,特别是病程日久迁延不愈的患者,应仔细辨别手足寒热、二便情况及脉象,虚寒吐血治疗用药思路上仍以降气、降逆、镇肝、凉肝药物为主,但虚寒者温之,需要应用干姜、艾叶温经止血。即便是实热证吐血也应注意不要过用寒凉之品,宜根据辨证及病势而适当反佐温药,以免虚寒变证,日久难愈。