羊水过少的临床处理

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[关键词]羊水；临床处理

[中图分类号]R714[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）05（c）-145-02

羊水过少是产科常见并发症之一，它可严重影响围生儿的预后，及时发现和正确处理羊水过少，对提高围生儿质量具有很大意义。本文重点浅述羊水过少的临床处理。

1 羊水过少的诊断标准

羊水过少指妊娠足月时羊水量少于 300 ml。目前随着超声技术的提高，超声诊断羊水过少成为常用且准确率较高的诊断方法，通常以最大羊水暗区的垂直经线或测量四个象限内最大羊水暗区深度之和（即羊水指数）来诊断羊水过少。最大羊水池深度＜3 cm为羊水过少，≤2 cm为中度羊水过少，≤1 cm为重度羊水过少，在用羊水指数时如指数正常，但四个象限羊水池宽度均＜1 cm也应高度怀疑有羊水过少的可能。

2 病理生理

2.1 胎儿缺氧

缺氧可使胎儿肾血流量减少。有文献研究表明，胎儿缺氧时血液重新分配肾血流量可减少约90%，肾血流量减少导致胎尿减少，所以羊水过少可以看作胎儿宫内缺氧的早期表现。

2.2 母体低血容量

Goocllin等研究羊水量与母体血容量之间关系证实，羊水过少时母亲常伴有低血容量，但机制尚未完全明确。

3 发病因素

3.1 过期妊娠

过期妊娠与羊水过少关系密切，与一般妊娠比较，其并发羊水过少的发病率明显提高可高达12%-30%，过期妊娠尿生成研究表明，羊水适量组尿生成与正常足月儿相同，而在羊水减少组中，胎儿尿量较羊水适量的过期儿及正常足月胎儿减少50%。

3.2 胎儿宫内发育迟缓

羊水过少与胎儿发育迟缓有密切关系，Manning报告120例临床上疑有胎儿宫内发育迟凝（IUGR）的患者，B超怀疑羊水过少29例，分娩后证实IUGR 26例。胎儿生长受限时除与先天畸形有关外，常与营养不良有关，影响母胎间物质交换的重要环节是母体胎盘循环、胎儿胎盘循环及胎盘结构和功能，在营养物质交换受阻碍时，母胎间气体交换也会有影响，因此，IUGR合并羊水过少的发生与慢性缺氧有关。

3.3 胎儿发育异常及畸形

羊水过少中先天性泌尿系统异常的发生率较高，如先天性无肾，肾发育不全，尿路梗阻（如输尿管梗阻、狭窄、尿道闭锁）；其次为肺发育不全，染色体异常等。

3.4 胎膜早破

由于羊水持续外溢，当羊水流出量超过其产生量时即会发生羊水过少，破膜时间过长，除造成感染外，还可造成胎儿生长异常及宫内缺氧等后果。

3.5 某些药物

如吲哚美辛，布洛芬等为前列腺素酶抑制剂，有增加抗利尿作用，从而使羊水减少。

4 羊水过少对母婴的影响

早发性羊水过少，妊娠结局很差，围生儿发病率及死亡率明显增高。羊水过少多并发于过期妊娠、胎膜早破、胎儿缺氧及宫内发育迟缓、母亲低血容量等。

4.1 产程异常手术产率增高

由于羊水过少，使羊膜囊扩张宫颈作用减弱，同时羊水对产道的作用减少，可使宫缩不协调，宫颈扩张缓慢，胎儿下降阻力增加，使产程延长，产道裂伤的机会也增多，手术产率增高。

4.2 胎儿缺氧

由于羊水少，羊水的缓冲作用减弱，宫缩时宫壁紧贴胎儿，宫内压力直接作用于胎儿，脐带受压影响胎儿胎盘循环而缺氧。

4.3 长时间胎膜早破

因羊水少而造成肺发育不良及骨骼畸形，宫腔感染等。

5 新生儿预后

胎儿缺氧严重者致死宫内，新生儿窒息是宫内缺氧的延续，故新生儿病死率明显增高，如缺氧缺血性脑病、胎粪吸入综合征、坏死性小肠结肠炎、肾功能损害等，慢性宫内缺氧儿常伴有低体重儿或小于胎龄儿，红细胞增多症，低血糖、低血钙、高胆红素血症等。

6 羊水过少的临床处理

羊水过少是胎儿在宫内极其危险的信号，直接威胁着胎儿的生长发育及生命安危，适当而及时的临床处理，能明显降低胎儿窘迫发生率及围生儿死亡率。

6.1 加强孕期监护

加强孕期监护及早发现，一经发现羊水过少必须及时妥善处理，妊娠中期要及时做B超检查，如羊水过少应严密随访，观察胎儿有无泌尿系统畸形，对较严重的胎儿畸形应终止妊娠。妊娠晚期发现者，在排除胎儿畸形后，应做好产前保健及早发现并防治妊娠并发症，定期B超检查，测量羊水量，凡≥41周者，每周做两次B超检查是必要的，如并发妊高征、过期妊娠、IUGR、胎膜早破等疾病，更应注意羊水量的测定。

6.2 饮水疗法

有研究报道母体经急速饮水疗法（即产妇产前多饮水）可增加晚期妊娠羊水过少者的羊水指数，饮水1 000 ml，于4-6 h后，测羊水指数可显著增高，可能与子宫胎盘灌流量增加有关。临床体会，每次饮水不低于600 ml，分次进行，B超显示羊水量也有增长趋势。此种方法，是一种简单、安全、无创伤而容易被患者接受的治疗方法，但该法羊水增长速度较慢。

6.3 羊膜腔输液法

近年来应用羊膜腔输液防治中晚期羊水过少取得了良好效果，对足月前及足月胎膜未破的羊水过少者，可经腹羊膜腔内注射生理盐水，以改善胎儿预后。文献报告，对足月妊娠初产妇合并羊水过少而宫颈Bishop评分≤6者，胎膜未破，胎儿体重估计＞2 500 g且NST反应阳性者，做经腹羊膜腔穿刺补液，与直按引产病例相对照，胎心异常、剖宫产率明显降低。对胎膜早破及产程中发现羊水过少者也可向羊膜腔内注射液体以治疗因胎膜早破引起的羊膜炎，并减少胎儿脐带受压所引起的宫内窘迫。该法早在50年代既有报道，到80年代又重新引起人们的注意。液体进入羊膜腔后，羊水量增加，减少脐带受压，使变异减速减少，新生儿窒息率、病率、剖宫产率均明显降低。有学者认为羊膜腔内输液对原有量少而稠厚并含有较多胎粪的羊水起了稀释及逐渐净化的作用，是减少新生儿胎粪吸入性肺炎的重要方法。

确定羊水过少后，在B超引导下，经腹羊膜腔穿刺，滴入水温37℃药液，常用生理盐水，乳酸林格液，提倡与羊水等渗（260 mmol/L），也可滴入氨基酸，如胎儿未成熟可同时注入促肺成熟药地塞米松10 mg对有胎膜早破者也可滴入少量抗生素以预防感染，选择对胎儿无害的青霉素族类。产间应用总量300-800 ml为宜，首次用量少略快，第一小时以10-30 ml/min，以后以3 ml/min滴入维持或间断输入。孕期应用，输入量与孕龄相当，中期妊娠总量300-500 ml，缓慢滴入，速度100 ml/h，常用10-20 ml。监测羊水量，3-5 d后复查B超，羊水指数≤7.0 cm可重复治疗。对临产胎膜早破羊水过少者，可经阴道宫颈羊膜腔输入以短暂增加羊水量，争取阴道分娩。

羊膜腔输液，是一种快速有效的方法，但如速度过快，液体过多，易诱发宫缩且反复穿刺有造成羊膜炎、胎膜早破等并发症，还要注意羊水栓塞的潜在危险，要注意无菌操作，避免粗暴操作及快速滴入。对多胎、前置胎盘、胎盘早剥、前壁胎盘者要禁用。

（收稿日期：2007-04-20）

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