锁骨钩钢板内固定治疗胸锁关节脱位13例
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摘 要 目的：探讨锁骨钩钢板内固定，阔筋膜移植加固术治疗胸锁关节脱位的可行性。方法：从2001年6月～2007年11月，对13例胸锁关节脱位患者行切开复位，锁骨钩板内固定，阔筋膜移植加固术，术后随访1～24个月。结果：13例患者均得到随访，1例术后5天脱位，再次行锁骨钩钢板内固定加克氏针内固定后按期融合，12例胸锁关节均按期融合，根据Rockwood评分法进行评分优7例，良3例，一般2例。无感染、疼痛及畸形发生。结论：锁骨钩板内固定，阔筋膜移植加固术为治疗胸锁关节脱位提供了一种好的方法。
关键词 肩锁关节脱位 锁骨钩板 阔筋膜移植
胸锁关节脱位后因关节盘破裂、卷曲，同时伴有胸锁韧带、肋锁韧带断裂，复位后维持复位困难［1］，临床上尚缺乏行之有效的治疗方法。非手术治疗常引起畸形复发以及慢性疼痛等，创伤性的胸锁关节前脱位通常有明显的不稳和疼痛，预后差，需行手术治疗［2］。我们用锁骨钩钢板内固定、韧带修补治疗胸锁关节脱位13例取得良好效果。
资料与方法
一般资料：本组13例，均为新鲜脱位，男12例，女1例，年龄21～56岁。其中前脱位12例，后脱位1例，（1例合并锁骨骨折，1例合并有气胸），右侧10例，左侧3例。车祸伤2例，坠落伤4例，牵拉伤2例。重物砸伤5例。查体：患侧胸锁关节肿胀、畸形，压之有浮动感，弹性固定，痛感明显，患侧肩关节各方向活动明显受限。均经CT扫描证实为胸锁关节脱位。
治疗方法：在颈丛麻醉下，患者仰卧于手术台，患侧肩背部垫高，切口从患侧锁骨内侧沿锁骨越过胸锁关节至胸骨柄中点，呈弧形，将锁骨近端做适当骨膜下剥离，均发现胸锁关节关节囊韧带、胸锁韧带、肋锁韧带有不同程度损伤，给予修复，尽可能保持胸锁关节完整性。关节盘损伤严重时切除。暴露同侧胸骨柄侧面，取一适当长度同侧锁骨钩状钢板重新塑形后，复位胸锁关节，将部分钢板置于锁骨近端之上，锁骨钩尖端沿胸骨后壁插人胸骨柄后方，再用长度适合的螺丝钉将锁骨钩状钢板体部固定于锁骨近端，最后修复损伤的关节囊韧带、胸锁韧带及肋锁韧带，韧带损伤严重时取阔筋膜移植修补。冲洗、逐层缝合至皮肤。术后用前臂吊带固定6周，可逐渐功能锻炼。
结 果
13例均获随访，时间为1～24个月，平均13个月。根据Rockwood［3］胸锁关节术后评分法，①疼痛：无3分，轻微2分，中度1分，严重0分；②活动范围：正常3分，轻微受限（＜25%）2分，中度受限（25%～50%）1分，重度受限（＞50%）0分；③患肢力量：正常3分，轻微减弱（＜25%）分，中度减弱（25%～50%）1分，严重减弱（＞50%）0分；④日常活动受限：无3分，轻微2分，中度1分，严重0分；⑤主观结果：优3分，良2分，可1分。Rockwood评分分为优、良、一般、差。本组1例因术后5天脱位失去评定意义，其余12例优7例，良3例，一般2例。无切口感染、神经血管损伤、内固定断裂等并发症。7例已行钢板取出术。
讨 论
胸锁关节是肩胛带与躯干相连的唯一关节，是类似于球窝关节的双平面关节，由呈球状的锁骨内侧端与胸骨柄上外侧面构成。其关节面几乎有一半以上在胸骨的上方。关节腔内有纤维软骨盘，关节囊周围有前、后胸锁韧带及锁骨间韧带和肋锁韧带支持。后胸锁韧带比前胸锁韧带更为强韧。因此，胸锁关节前脱位较为常见，而后脱位则甚少见。锁骨内侧端后脱位比前脱位可引起更为严重的损伤。由于肺尖胸膜损伤可以导致气胸或（和）血胸，严重的病例或因漏诊而未能及时治疗亦可导致死亡［4，5］。
胸锁关节脱位单靠X线平片往往难以作出正确诊断，还应采用常规断层摄影或CT进一步检查。CT显示的影像呈横断面，是检查胸锁关节的首选方法［4］，能更好地显示前后平面的解剖关系。从CT影像上能立即证实锁骨有无错位并能确定与邻近胸骨的关系，是向前还是向后移位。采用适当的窗宽、窗位还可观察该区域重要的神经、血管有无受压。由于锁骨内侧端骨骺直到18岁以后才形成骨化中心。是长骨中最后一个与干骺端融合的骨骺，甚至到22～25岁还可不融合。对高度怀疑的病例必须仔细鉴别，如有必要，还需核磁共振成像（MRI）检查，才能确定有无锁骨内侧端骨骺骨折分离。
胸锁关节脱位的传统治疗方法疗效不甚满意，存在一些并发症：①采用手法复位、外固定，往往复位容易但维持困难，单纯外固定难于达到解剖复位且维持复位、拆除外固定后多遗留半脱位畸形等。②切开复位钢丝、克氏针内固定，当上肢活动时由于巨大的杠杆应力作用于固定的针或钢丝上，引起针的移位和疲劳断裂是非常常见的，甚至针移位并穿至纵隔、心脏、肺部及大血管引起生命垂危及死亡［6］，或克氏针内固定由于剪力的持续作用仍可逐渐产生半脱位，导致内固定失败。③切除锁骨内侧端，常遗留有较大骨缺损，且切除了肋锁韧带，使锁骨与第一肋骨失去稳定，患者术后有严重疼痛等不适。
采用锁骨钩钢板内固定通过螺丝钉及锁骨钩钢板钩端的固定，内植物的抗旋转、抗折弯及抗拔出的力量明显加强并具有相对动态固定的特性。在胸锁关节两端产生持续稳定的压力，为胸锁关节周围韧带及软组织的愈合提供了一个稳定无张力的环境，提高了韧带和周围软组织愈合的质量。因钩状钢板无压迫胸锁关节关节囊的可能，因此关节囊愈合修复较理想，避免了内固定取出后胸锁关节前突的可能［7］。
我们的体会是：①术前阅CT片确定胸骨及锁骨内侧厚度及所用钻头及螺丝钉长度。②术中复位时应小心、细致操作，以免撕裂胸膜。③复位后钢板固定时应注意：钻孔时要用剥离子挡在锁骨及胸骨下方，以防损伤后方的血管及胸膜。④因胸锁关节面呈倾斜状态，关节接触面狭小，任何向后下作用于肩部的力均可使锁骨通过第l肋骨为支点而形成杠杆的作用，影响关节的稳定。胸锁关节脱位时其周围韧带均有不同程度损伤，所以行肋锁韧带、胸锁韧带等修复是必要的。⑤因胸锁关节是微动关节，术后应适当外固定2～4周，以防止用力不当致脱位。
参考文献
1 邢敦凯,党红胜,常巍,等.张力带固定关节融合治疗胸锁关节前脱位［J］.骨与关节损伤杂志,2001,16（6）:457.
2 GoveN,EbraheimNA,GlassE. Posteriorsternoclavicular dislocations: areviewofmanagementandcomplications［J］.AmJOrthop,2006,3:132-136.
3 RockwoodCA,GorhGI,WirthM,etal.Resectiona rthoplastyofthesternoclavicularjoint.JBoneJointSurg（Am）,1997,79:387-392.
4欧阳忠南,李意义.胸锁关节脱位的影像诊断,中华骨科杂志［J］1997,17（6）:402.
5 LyonsFA,RockwoodCA.Migrationofpinsusedinoperationsontheshoulder［J］.JBoneJointSurgAm,1990,72（8）:1262-1267.
6 季滢瑶.胸锁关节脱位内固定钢针游走心包肺内1例［J］.骨与关节损伤杂志,2000:15（1）:18.
7 田鹤,敖永星,王振华.锁骨钩钢板治疗胸锁关节脱位18例［J］.新疆医学,2007,17:114.