双胎1胎死亡分析

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病历资料

患者，30岁，农民。因停经35+1周，双胎，右侧胎动消失8小时，于2006年3月18日入院。

现病史患者平素月经规律，停经40天出现恶心呕吐等早孕反应，同时测尿妊娠试验阳性，孕3个月时B超证实为双胎，孕4个多月出现胎动，孕期定期做产前检查。近2周出现下肢水肿，2天前当地医院测血压为130～140/80～100 mm Hg，尿蛋白(+)，在当地卫生院住院，给予解痉降压治疗，并行B超检查，未见明显异常。1天前自觉胎儿躁动，入院前8小时病人自觉右侧胎儿胎动消失，检查只闻及1个胎心，B超证实右侧胎儿死亡，左侧胎儿胎心好，病人转入我医院。

既往史体健，否认有慢性病史，无特殊嗜好，家族中无遗传病史。月经15岁初潮，周期4/28天，28岁结婚，孕2产0，1年前人工流产1次。丈夫体健，血型A型。

查体T 36.8℃，P 88次/分，R 18次/分，BP 135/95mm Hg。发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染，全身表浅淋巴结未触及，面色红润，双肺未闻及千湿哕音，心率88次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部由极度膨大妊娠子宫占据，水肿(++)。

产科检查　腹围110cm，宫高46 cm，胎位LSA、ROA，先露为臀，胎心右侧头位胎儿无胎心，左侧臀位胎心率140次/分，无宫缩，宫口未开，未破水，骨盆内外测量无异常。

实验室检查　血常规：Hb 108 g/L，WBC 9.7×109/L，N 0.78，L0.22，PLY 150×109/L。尿常规：尿蛋白(+)，比重1.015。血型：A型。NST：监护示无反应型，评2分，仅胎心基线在150 bpm。B超示：双胎LSA、ROA位，头位胎儿胎心消失，双顶径分别为8.1 cm和8.7 cm，均为男性，胎盘1个，附于底后壁，羊水指数8.6 cm，存活儿生物物理评分为4分。

入院诊断　①宫内孕孕2产0，孕35+1周；②双胎：③LSA、ROA；④乙孩死胎；⑤甲孩胎儿窘迫；⑥中度妊高征；⑦双胎输血综合征?

入院后诊治情况　考虑双胎已过34周，1胎儿死亡，另1胎儿已有宫内窘迫，且有单卵双胎之可能，争得家属同意后，入院1小时内即行剖宫产术。术中见：乙孩(死胎)ROA位，羊水绿，量约300 ml，脐带长26 cm，距脐带跟部5 cm扭转，体重2 100 g；甲孩LSA位，羊水过多约2 500ml，羊水绿，体重为24 000 g，出生Apgar评分3分，行气管插管，5分钟后4分，10分钟后6分，全身苍白，转入新生儿科治疗。新生儿急查，Hb 55 g/L，RBC1.78×1012L，血型A型。给予输血等治疗，终因重度窒息、重度贫血，出生20小时后死于呼吸循环衰竭。两胎盘融为1个，面积相差不多，两羊膜囊之间胎膜为3层，两胎儿均为男性，为单卵单绒毛膜双羊膜双胎。

最后诊断　①宫内孕孕2产2孕35+1周，产褥期；②单卵双胎；③LSA、ROA；④乙孩死胎：⑤甲孩胎儿窘迫；⑥甲孩新生儿重度窒息、死亡；⑦双胎输血综合征；⑧中度妊高征；③甲孩脐带过短。

讨论

对存活儿及母体的影响　早期妊娠的1胎死亡后可出现少量阴道出血等先兆流产症状，随后双胎之一消失，成为“隐匿双胎”，对存活胎儿及母体影响不大，通常预后良好。在妊娠3～4个月时胎儿死亡，因其躯干尚未骨化，组织水分和羊水被吸收后，被存活儿挤压成“纸样儿”。孕12周之后发生1胎死亡者，对存活儿及母体多可造成一定影响。

对存活儿的影响　①神经系统和肾脏的损害：此种损害最为严重，包括脑和肾囊性改变、大脑萎缩及大脑麻痹性四肢瘫痪。此种损害，尤其是脑和肾囊性变，多发生在1胎死后不久，故称为“急性损害”，而且几乎全部发生在单绒毛膜双胎中。②宫内生长受限、死亡：本例为单卵双胎，1胎死亡后，另一儿迅速受到影响，发生重度贫血，胎儿窘迫。

对母体影响　1胎发生死亡后，坏死变性的组织、羊水中的凝血活酶，可进入母体血循环，发生弥散性血管内凝血，形成死胎稽留综合征。一旦发生，后果严重。发生时间通常在1胎儿死亡4周后。但近期国内外数篇报道，认为双胎中1胎死亡后很少或几乎不影响母体的凝血功能。

处理　双胎之1胎死亡后的处理与胎儿死亡时间有关。孕早期B超发现双胎之1胎囊消失后，另1胎儿正常发育者可继续妊娠。孕中期胎儿死亡后，胎儿尚未完全骨化，羊水、组织可以吸收，死胎可成为纸样儿，生存儿有发生某些异常的危险。孕晚期死亡对生存儿的影响最为严重，尤其是单卵双胎，自确诊之时起最好尽早终止妊娠。

明确双胎类型　在孕晚期发现1胎死亡后，要尽快明确双胎类型以及绒毛膜与羊膜囊的类型，因为并发症多发生于单卵双胎，尤其是单绒毛膜及单羊膜囊双胎中。如能在妊娠20周前鉴别出双胎的类型有利于预测此并发症发生，并可进行有目的的干预。鉴别方法主要依靠B超，下列情况提示单绒毛膜双胎：①单一的胎盘团块；②两妊娠囊间隔膜薄或仅见部分分段回声；③两胎儿性别一致。如见到单一羊膜囊内2个胎儿，则提示单羊膜囊双胎；此外，还需注意单一胎盘上2条脐带附着情况，相距越近，胎盘血管吻合率越高，双胎输血综合征发生机会也越多。 分娩时机选择若考虑为单卵双胎，且孕周已超过34周者，1胎儿死亡后应立即终止妊娠。本例自发现1胎儿死亡至另1胎儿出生也只有9小时，说明1胎儿死亡后对另1胎儿影响之迅速。此病人若在发现1胎儿死亡后立即行剖宫产，或许能抢救成活另1胎儿。

对孕周尚少，存活儿尚未成熟，不能肯定是单卵双胎者，可采用期待疗法，但孕期要加强管理，监测胎儿生长情况，定期测E3、NST、B超，尤其要重视生物物理评分。对孕妇凝血功能也要进行监测，包括纤维蛋白原、凝血酶原时间、纤维蛋白降解产物(FDP)等。一旦胎儿成熟，要尽早终止妊娠，为保障胎肺成熟，使用地塞米松进行促胎肺成熟治疗。

分娩方式　分娩方式当以剖宫产为首选，若已临产也可经阴道分娩，要警惕产后出血发生。

新生生儿处理　疑有双胎输血综合征者，要警惕新生儿心力衰竭发生，检查有无红细胞增多症，测定脐血血细胞比容(>0.65)或新生儿外周血血细胞比容(>0.75)就可诊断。治疗采用放血(以10 ml/kg体重计算)，同时输入5％或10％葡萄糖，也可加用血管扩张药，减少心脏负担。同时也要注意，由于逆向输血致存活儿贫血的可能，要及时补充血，本例即为此类。

本例对于双胎的类型事前缺乏估计，当发现1胎死亡后，未能果断处理，9小时后行剖宫产时，已出现胎儿窘迫，丧失了最佳时机，新生儿出生后严重贫血，缺氧，发生循环呼吸衰竭而死亡。说明双胎尤其是单卵单绒毛膜双胎，在妊娠晚期发生1胎死亡后，对另1胎近期和远期影响较大，若胎儿能成活，要迅速终止妊娠。