国产曲马多对全麻围拔管期反应的影响

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【摘要】目的：观察国产曲马多对全麻围拔管期反应及术后疼痛的影响。方法：选择行静吸复合全麻患者42例，随机均分为两组。观察组在手术结束前约1小时肌肉注射国产曲马多1 mg/kg，对照组不用曲马多。观察两组患者围拔管期血液动力学变化及不吸氧时SpO2值，有无躁动及躁动程度、初醒时间和拔管时间，术后疼痛程度评分及有无不良反应。结果：观察组围拔管期MAP、HR、SpO2没有明显变化（P＞0.05）；对照组MAP在拔管时明显升高（P＜0.05）；观察组重度躁动的发生率、术后8小时疼痛程度Ⅲ级者明显低于对照组（P＜0.05），且不延长初醒和拔管时间。结论：国产曲马多肌肉注射可安全有效地抑制全麻围拔管期反应，且有明显的术后镇痛作用。

【关键词】曲马多；气管拔管；心血管反应；躁动；镇痛

文章编号：1009-5519（2007）17-2536-02 中图分类号：R614 文献标识码：A

Effect of domestic tramadol on the reaction during the extubation period of general anesthesia

CHEN Huan-lin，HAO Hui-lin，ZHU Guang-xian，et al.

(Department of Anesthesiology，Xingyuan Hospital of Yulin，Shaanxi 719000，China)

【Abstract】Objective:To observe the effect of domestic tramadol on the reaction and postoperative pain during the extubation period of general anesthesia.Methods:42 patients undergoing the general anesthesia were selected,and divided into two group in random.The observation group was given with domestic tramadol 1 mg/kg by intramuscular injection at one hour before the end of operation,while the control group with routine method only.The hemodynamics during the extubation period,SpO2 without oxygen inhalation,dysphoria,waking time,extubation time and the score of pain degree as well as adverse reaction were all observed respectively.Results:MAP,HR and SpO2 in the observation group did not change obviously(P>0.05)，but MAP in the control group rose obviously when extubation(P

【Key words】Tramdol；Tracheal extubation；Cardiovascular reaction；Dysphoria；Analgesia

全身麻醉围拔管期可发生躁动不安、血压升高、心率加快等反应，严重影响苏醒质量，甚至发生意外。本研究采用术毕前1小时肌肉注射国产曲马多观察其对围拔管期反应及术后镇痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择ASAⅠ~Ⅱ级施行胸、腹、脊柱、四肢手术的全麻患者42例，男27例，女15例，年龄21~65岁，体重45~92 kg。均采用单盲随机法分为观察组和对照组，每组21例。

1.2 麻醉及研究方法：患者均采用快速诱导、气管插管，静吸复合全麻。麻醉前30分钟肌肉注射力月西0.06 mg/kg，阿托品0.5 mg。入室后开放静脉，连接多参数监护仪，监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）和心电图（ECG）。麻醉诱导选用咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼2~4 μg/kg、丙泊酚1~2 mg/kg和维库溴胺0.1 mg/kg依次静脉注射，气管插管后机控呼吸。麻醉维持采用0.5%~2%的异氟醚持续吸入，丙泊酚1~2 mg /（kg・h）微量泵持续泵入，芬太尼切皮前5分钟静脉注射0.1 mg，术中酌情间断静脉注射芬太尼0.1 mg/次（总量不超过0.5 mg），维库溴胺每隔30分钟静脉注射2 mg。手术结束前1小时不再追加芬太尼，40分钟前不再追加维库溴胺，30~15分钟前停用异氟醚，缝皮时停用丙泊酚。观察组在手术结束前约1小时肌肉注射国产曲马多（辽宁天龙药业有限公司，产品批号：20040402）1 mg/kg，对照组不用曲马多。所有患者出现自主呼吸后均静脉注射新期的明0.02 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg，拮抗残余肌松作用。待清醒，呼吸平稳，咳嗽、吞咽反射恢复，不吸氧条件下5分钟SpO2≥95%，循环基本稳定即拔除气管导管。

1.3 观察指标：两组患者均记录下列指标：（1）初醒时间：从停用到能唤醒睁眼的时间。（2）拔管时间：从停用到拔除气管导管的时间。（3）记录麻醉前（T0）、拔管时（T1）、拔管后3分钟（T2）、拔管后5分钟（T3）时的HR、MAP以及不吸氧时的SpO2值。（4）观察气管拔管前后到患者反回病房前有无躁动和躁动的程度。分为轻度躁动：吸痰等刺激时出现躁动，但程度不剧烈，刺激结束后安静；严重躁动：无吸痰等刺激也有剧烈挣扎，需多人按压约束。（5）术后疼痛程度评分：采用口述描绘评分法（VDS）。Ⅰ级：无痛或轻微疼痛。Ⅱ级：中等疼痛，但能忍受。Ⅲ级：重度疼痛，难以忍受，需使用镇痛药。（6）术后有无恶心、呕吐等。

1.4 统计学分析：计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组内比较行方差分析，组间比较用t检验，计数资料用卡方检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

观察组初醒时间、拔管时间均比对照组长，但差异无显著性（P＞0.05）；两组轻度躁动的发生率差异无显著性（P＞0.05），但观察组重度躁动的发生率较低，与对照组比较差异有显著性（P＜0.05）；两组术后恶心呕吐的发生率差异无显著性（P＞0.05）（见表1）。

观察组各时点MAP、HR、SpO2与麻醉前相比差异无显著性（P＞0.05），对照组MAP在拔管时明显升高，与麻醉前相比差异有显著性（P＜0.05），但HR、SpO2各时点与麻醉前相比差异无显著性（P>0.05）（见表2）。

两组术后8小时疼痛程度Ⅰ、Ⅱ级者差异无显著性（P>0.05），但疼痛程度Ⅲ级需要使用镇痛药者，观察组明显少于对照组，差异有显著性（P

3 讨论

随着短效全麻药和镇痛药应用的日趋广泛，虽可使患者从麻醉状态中尽快苏醒，但镇痛作用也迅速减弱或消失，由于大脑高级中枢仍未全面恢复，影响其对感觉的反应和处理[1]，疼痛、尿潴留、吸痰、拔管等刺激可引起许多患者围拨管期的躁动不安、血压升高、心率加快等反应，而疼痛是引起严重躁动的常见原因[2]，也是出现血压升高、心率增快等反应的重要原因[3]，林世清等[4]应用进口曲马多静注抑制全麻拔管期反应取得了较好的效果，但只观察了对躁动总的发生率的影响，也没有观察对术后疼痛的影响，本研究采用国产曲马多肌肉注射，进一步观察了对躁动程度的影响及对术后早期疼痛的影响。

曲马多既是阿片受体的弱激动剂，又可抑制中枢神经系统对去甲肾上腺素和5-羟色胺的重吸收，从而激活下行单胺能递质系统的脊髓疼痛抑制通路，同时其药液中的两处对映体具有镇痛协同效应，又可互相拮抗各自对映体的呼吸系统和心血管系统的不良反应，其镇痛疗效与哌替啶相当，只有微弱的镇静作用。肌肉注射吸收迅速完全，达峰浓度时间为（15±23）分钟，消除半哀期为6.3小时，镇痛作用时间可维持3~6小时。临床应用时有阿片类作用强的优点而无阿片类抑制呼吸，影响心血管功能的不良反应，广泛用于各种原因引起的急慢性中度、次重度疼痛的治疗，尤其适合于术后镇痛[5]。本研究结果显示：手术结束前1小时肌肉注射国产曲马多1mg/kg可明显减少全麻围拔管期严重躁动、高血压的发生率，也无明显的呼吸抑制作用，且不明显延长初醒时间和拔管时间（因曲马多只有微弱的镇静作用），还能明显缓解术后8小时内患者的疼痛程度，减少和（或）推迟镇痛药物的使用（有的患者术后不用镇痛药或只用一次镇痛药）。可能机制为提前肌肉注射曲马多，术毕曲马多浓度已达峰值具有超前镇痛的作用，阻断人体疼痛反射、防止中枢敏感化形成，从而明显减轻术后疼痛[6]，也就能明显减少术后严重躁动及高血压的发生率。

结果表明：重度躁动的患者往往气管导管拔出后立即呼痛，挣扎乱动，辗转反侧，也说明了疼痛是引起苏醒期严重躁动、血压升高等反应的常见原因。术毕前预防性应用镇痛药有其必要。恶心呕吐是曲马多的主要不良反应，各家报道不一。本结果显示，应用曲马多后恶心呕吐发生率与对照组比较差异无显著性。可能与本组的单次肌肉注射用药吸收较慢，同时术中持续应用丙泊酚，其抗吐作用时间超出了镇静作用时间有关[7]。

参考文献：

[1] 杭燕南.当代麻醉手册[M].上海：世界图书出版公司，2004.302.

[2] 王俊科主译.美国麻省总医院临床麻醉手册[M].第五版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999.180.

[3] 黎尚荣，陈锡慧，苏晓璐，等.全麻苏醒拔管期雷米芬太尼靶控输注对心血管反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2006，22(9):655.

[4] 林世清，黑子清，张劲军，等.曲马多抑制气管拔管期反应的临床观察[J].临床麻醉学杂志2001，17(11)：630.

[5] 朱永满.曲马多的药效和药代动力学[J].国外医学麻醉与复苏分册，2001，22(1)：56.

[6] 张 焰，丁浩中.曲马多不同给药时间和剂量对术后镇痛效果的研究[J].临床麻醉学杂志，2003，19(11)：696.

[7] 杨庆国.异丙酚与恶心呕吐[J].国外医学麻醉学与复苏分册，2001，22(1)：40.

收稿日期：2007-04-25