基于农民视角对山东省新型农村合作医疗制度存在问题的研究

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中图分类号：F294 文献标识：A 文章编号：1009-4202（2010）11-090-02

摘 要 关于新型农村合作医疗制度的文章多不胜数，然而，站在农民角度恩考新型农村合作医疗制度的文章却少之又少。本文通过对山东省50户农村家庭的入户调查，从农民的视角了解到新型农村合作医疗制度存在的问题，并提出了完善新型农村合作医疗制度的政策建议。

关键词 农村 农民 新型农村合作医疗

山东省的新型农村合作医疗从2003年开始试点，历经6年的探索和发展，覆盖面已经由最初的7个试点县扩大到全省所有地区。其中梁山县是2006年新增的新型农村合作医疗试点县。为了解该县农民对实施新型农村合作医疗的看法，我们于2009年2月份随机抽取该县某镇50个家庭户农民作为调查对象，对他们在2008年度的基本经济状况、家庭医药费的承受能力和对实施新型农村合作医疗制度的看法等项目进行了调查。

一、调查对象方法与内容

1．梁山县某镇新农合基本情况

该镇紧邻济梁国道，全镇约有人口50000人，农民的经济来源主要靠务农、在家做些小生意和外出打工。虽然随着社会的发展，生活水平不断提高，但由于近年来城乡居民消费价格的不断上升、农村人情费用和子女教育等支出的日益增加，大多数家庭不能承担增长速度明显高于农民收入增长速度的医疗费用的支出。一般来说，家庭中只要有一个成员患上一场大病，那么就会花掉家庭内的大部分积蓄，甚至部分家庭出现看不起病和因病返贫的现象。“看病难、看病贵”的现象比较突出。因此，该镇自2006年开始实施新型农村合作医疗以来，农民踊跃参加，参保率与筹资总额逐年提高。如表1：

2．调查对象，方法与内容

（1）调查对象：以该镇为母体，随机抽取50个农民家庭户，共180人。

（2）调查方法：本次调查采用入户调查和召开座谈会的方法，由调查人员入户先对每名调查对象解释此次调查的目的和新型农村合作医疗制度的涵义，然后按统一标准对每名调查对象逐项询问，并做相关记录。

（3）调查内容：包括两方面内容，一是家庭经济状况及家庭成员的医疗费用负担等情况。二是农民家庭户是否愿意参加新型农村合作医疗以及对新型合作医疗的看法。

二、调查结果

1．结果分析

（1）在调查农民家庭可承担医疗费用最高限额时，显示每个家庭每年可承担所有家庭成员最高限额0～2000元的有14户，占调查总户数的28%，2000～4999 元的有24 户，占48%，5000～9999 元的有9 户，占18%，10000 元以上只有3户，占6%。这样农民家庭每年可承担医疗费用最高限额5000 元以上的只有12 户，占总户数的不到四分之一，说明受调查农民家庭可承担的医疗费用限额还是比较低的。

（2）农民家庭的参保意愿和对新型农村合作医疗的满意程度。调查显示，愿意参加新型农村合作医疗的家庭有42户，占调查总户数的84%，不愿意参加的有8户，占调查总户数的16%。这说明大多数农民还是愿意参加新农合的，而这不愿意参加4户村民，都是以年轻人为主，平时很少得病。但是，在愿意参加新农合的农民里面，对新型农村合作医疗定点医院服务态度觉得非常好的仅有6户，占调查总数的14.29%，觉得一般的有15户，占调查总数的的35.71%，觉得差的有21户，占调查总数的50%，其中，感觉一般和差的农民占85.71 %，比重比较大，说明新型农村合作医疗定点医院服务态度比较差。

2．农民视角下的新型农村合作医疗存在问题

（1）新农合的起付线高，报销手续繁琐。笔者在调查中发现，抱怨新农合的农民基本上都是一些得小病的农民，而因得重病或医疗费用支出比较大的农民对新农合则表示出了满意的态度，这说明农民对新农合不满意的一个主要原因是因为起付线定得太高。据了解，该镇乡镇卫生院起付线为100元/人次，县医院起付线为300元/人次，市级医院起付线为500元/人次，市外医院起付线为600元/人次。另外，一些因病报销过的农民则表示，新农合报销手续过多，而且当病人住院时，是他们最需要钱的时候，能不能简化报销流程，提前给他们报销一部分，以解燃眉之急。

（2）道德风险问题。在访谈中我们发现，道德风险对新型农村合作医疗的影响，主要表现在三个方面：首先，由于信息不对称、医疗服务技术性强及定点医疗机构在医疗行为中处于垄断地位，被保险农民享受医疗服务的质量和数量在很大程度上都由医疗供方决定，这就使得医疗供方容易产生道德风险[1]。这种道德风险主要表现为：医生为获得某种利益可以凭借自己的医疗知识和经验，通过多开药，开贵药等手段，诱导病人对医疗服务和药品过度消费，从而造成医疗服务提供方提供的成本过高，增加农民的医疗负担[2]。我们在调查中发现，与非定点医院相比，定点医院在医疗水平、服务态度、就医便利性方面，并未得到参合农民的肯定。在接受我们调查的参合农民中，约有七成的农民认为非定点医院的医疗水平不低于定点医院，同时，仅有两成的被访者认为定点医院的服务态度好于非定点医院。另外，只有四成农民认为去定点医疗机构就医更方便。其次是参保方的道德风险问题。笔者在调查中发现，如果一户农民，没有全部参加新农合，而患病者恰好是没有参保者。他们就会千方百计的伪造证据和和住院材料，以达到冒名顶替的目的。这种行为会造成医疗基金的损失和合作医疗参合率的降低。最后新农合与一般保险项目的重要区别在于：一般保险项目只涉及保险方和被保险方两个主体，而新型农村合作医疗还有重要的第三方――医疗供方[3]。这种区别很可能会造成两方由于利益联合起来，欺骗第三方。例如，车祸是不属于新型农村合作医疗报销范围的，但是，如果参保农民因车祸住院的时候，他们就会和医院联合起来，把车祸说成是因病住院，从而骗取医疗基金。

（3）农民对新农合的了解不足。调查显示，大多数农民参加新型农村合作医疗，看病就医有了基本的保障。然而，多数农民因为各种原因，对新农合政策内容认知水平低，对起付线、报销封顶线、各级医院报销比例、报销程序等关系切身利益的规定，不了解或了解程度不足。而且一些未参保人员则表示，新农合是一件好事，周围也有人受益，但是会不会出现我们把钱交了，而让村干部或相关部门给贪污了。

（4）关于贫困人的的参保。我们调查的四户未参保的村民有一户是因为家庭贫困无钱参保，占总数25%。当然，为了避免我们调查数据有误，我们又在当地新农合工作人员带领下，走访了十家未参保人员，发现其中三家是因为交不起“门槛费”，无钱参保。对他们来说，有病只能硬扛。“看病贵，看病难”的现象尤为突出！

三、讨论与建议

新型农村合作医疗是农村最基本的医疗保险制度，是对原有传统的农村医疗保险制度加以改进后形成的，其还在不断的探索与实践中[4]。在此期间，所采取的措施有的只是临时性的，有的却是需要长期加以贯彻的，本部分作者就关于新型农村医疗的上述问题谈一些自己的想法和构思。

1．因地制宜，科学合理的设计新型农村合作医疗的实施方案

新型农村合作医疗是对传统合作医疗的继承与创新，要把这一项惠及几亿农民的民生工程做好，就要认真吸取过去深刻教训，因地制宜，根据实际情况科学合理的设计新型农村合作医疗的实施方案。

（1）各地要根据实际情况，适当降低新农合的起付线。从笔者的调查得知，现在我国许多地方都已经着手降低新农合的起付线，内蒙古赤峰市甚至把新农合的起付线调到10元。

（2）简化报销手续，实行以市为单位，市内新农合定点医疗机构互认制度，凡经县级以上卫生行政部门认可的新农合定点医疗机构，即可在全市范围内互认，并享受当地规定的同级别新农合定点医疗机构补偿比例。

（3）变事后补为事前补，济宁市从去年开始发行“新农合住院费用预付代用券”，参合农民持券直接冲抵26个限价病种80％的住院定额补助费用，确保经济困难和患急性病因临时交不起住院押金的参合农民能够得到及时治疗。

（4）针对贫困人的的参保筹资问题，我们可以采用政府代交和滚动式预缴费相结合的方式进行筹资，即要贫困人口未生病的时候由政府代交，而在他们因病报销医药费用的同时，在其知情和自愿的前提下，从其报销所得的费用中扣除一定费用，作为定点医疗机构预缴次年的参合资金。

2．多方入手，规避道德风险

新农合所产生的道德风险，即有可能来自供方，也有可能来自参保一方，因此，我们可以从两方面入手，采取不同策略来规避道德风险。

（1）针对医疗供方采取的对策

医疗供方道德风险产生的根源，在于医疗机构具有相对明显的垄断地位和信息优势，他们可以利用这种有利条件，提供过度服务[5]。因此，要想避免医疗供方道德风险产生，首先我们应该引入市场竞争机制，淘汰一部分药价偏高，服务质量差的定点医院。其次要建立公开的医疗服务信息系统。利用信息技术建立医疗服务信息系统，使医疗保险机构能够对被保险人的诊疗过程有一个全面、系统的了解，在此基础上，保险机构对医疗机构的费用控制能力将大为提高。

（2）针对参保方采取的对策

首先政府应用适当的方式把预防同治疗结合起来。就所有可预防的疾病来说，一级预防的费用可能比所有其他手段的费用都要低[6]。其次提高新农合的参保率，争取做到人人参与，以避免冒名顶替。最后政府可以在农村引入其他商业保险做为新农合的有益补充。目前，新农合补偿资金有限，距离帮助农民摆脱因病致贫的目标还有相当大的距离，因此，适当引入其他商业保险做为新农合的补充是非常必要的。

3．加大新农合的宣传力度，增强农民对新农合的了解程度

现在各级政府对于新农合的宣传以村广播、宣传栏等方式为主，这种方式虽然简单方便，均属单向传播，不能与农民形成交流和互动，难以满足农民解疑释惑的需要。因此，相关部门应细化宣传工作，采取有效的宣传动员机制[7]。如与农村学校合作培训一大批新农合政策宣讲员等，深入农户，采用农民喜闻乐见、通俗易懂的方式，与农民进行点对点的交流。宣传解释时，特别要注意讲清以下二个问题：一是为什么农民每人每年要缴10 元钱，二是新农合基金的管理和使用问题。

总之，建立可持续发展的新型农村合作医疗制度是一个不断突破难点、不断解决新问题的探索与创新过程[8]。我们必须本着事实求是的态度，从农民的角度出发，用科学的发展观来解决问题，在探索中寻求完善，尽快让基本卫生医疗服务惠及全体农民。

参考文献：

[1]俞炳匡.医疗改革经的经济学.赵银华译.中信出版社.2008:128-262.

[2]徐海涛.新型农村合作医疗信息不对称问题研究.中南财经大学研究生学报.2008(2):73-77.

[3]王延中.中国卫生改革与发展实证研究.中国劳动社会保障出版社.2008:98-229.

[4]王振营.新型农村合作医疗制度实施现状分析及对策.农业经济.2009(2):66-68.

[5]Arrow KJ.Uncertanity and the welfare economics of medical care.Am Econ Rev.2004.63:(2)15-16.

[6]周贤君,李交清.以农民满意度为视角的新型农村合作医疗制度研究.湖南农业大学学报社会科学版.2009(2):19-24.

[7]袁日华.新型农村合作医疗制度评估――以江苏省海安县为例.医学与哲学.2007(9):29-35.

[8]孟翠莲.我国新型农村合作医疗制度可持续发展研究.中国财经大学出版社.2008:62-126.