罗哌卡因分娩镇痛对母婴的影响
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摘要 目的：观察和评价罗哌卡因分娩镇痛对母婴的影响。结论：低浓度0.125％罗哌卡因，即可达到良好的分娩镇痛效果，且操作简单，对产妇、胎儿生理影响小，产妇也易于接受，值得推广。
关键词 硬膜外分娩镇痛 罗哌卡因多普勒超声
资料与方法
将同期ASA Ⅰ～Ⅱ级单胎头位、足月妊娠自然分娩产妇40例，随机分成两组，每组20例。A组为对照组(未实施任何镇痛方法及服用镇痛药物的自然分娩产妇)，B组为O．125％罗哌卡因+芬太尼(2 μ g／m1)。两组产妇的年龄、体重、孕周、身高差异均无显著性(P＞0.05)。
方法产妇宫口开大2～3 cm后采用东芝-8000型彩色多普勒超声(彩超)检测子宫动脉－脐动脉的血流速率。生理监护仪记录血压、心率、血氧饱和度(SPO2)。B组在宫口开大2～3cmL 2-3或3-4时硬膜外穿刺，头端置管3 cm，连接雅培微电脑镇痛泵。给药方式采用负荷剂量+持续剂量+PCA。负荷剂量6 ml，持续输注速度12ml／h，病人自控镇痛(PCA)5 m1，锁定时间15分钟。同时采用惠普公司50系列胎儿监护仪全程监护，于用药前及用药后1小时和入室后3小时(对照组)各胎儿监护仪走纸描记30分钟，监测子宫收缩力、基础胎心率和周期性移动，以及此时产妇的BP、HR、SPO2。1小时后再次检测子宫－脐动脉的血流速率，计算出搏动指数及阻力指数。观察并记录整个产程的上述变化。产妇进入第二产程后停药。产程中宫缩欠佳可用5％葡萄糖加催产素2.5 U静滴，根据宫缩调整滴数，最快每分钟不超过30滴。胎儿双肩娩出后舌下含服卡孕栓1枚(1 mg)，观察并记录新生儿出生1分钟和5分钟Apgar评分、VAS镇痛等级评定。
观察项目 ①生理指标：给药前、给药后1小时的BP、HR、SPO2；②疼痛指标：采用视觉模拟评分法(VAS)，以产妇自我评价为主；③胎儿――宫缩监护，图形判断：早期减速――提示胎儿头受压，变异减速――提示脐带受压，晚期减速――提示胎儿宫内缺氧；④宫压：走纸30分钟内宫压平均值；⑤基线胎心率：宫缩间期平均基线胎心率值：⑥各产程时间：相对活跃期指宫口开大3 cm开始计时，宫口开大4 cm者加1小时，开大5 cm者加2小时，至宫口开全时间；⑦助产率、剖宫产率；⑧胎儿窘迫及新生儿窒息比较：新生儿出生1分钟和5分钟Ap-gar评分：⑨彩超检测：测定子宫、胎盘、脐动脉的内径以及血流速度波形(FVW)的收缩期峰值(Vs)和舒张末期峰值(Vd)，计算出血流阻力指数(RI)和搏动指数(PI)。
统计分析 组内比较采用配对t检验，组间比较以单因素方差分析；对计数资料用率表示，使用X2检验，P＜0.05认为差异有显著性。
结果 两组产妇的年龄、体重、身高、孕期差异均无显著性，P＞0.05。产程中两组产妇的生命体征均较稳定，未出现明显变化。两组产妇镇痛前均感重度疼痛，VAS评分为80～100分。给予负荷剂量后镇痛组VAS评分逐渐降低，1小时后为0～10分，P＜0.01，差异显著。基线胎心率：镇痛组用药前后基线胎心率均下降(P＜0.05)：镇痛组较对照组基线胎心率差异有显著性(P＜0.05)。镇痛组子宫压力与对照组比较无显著差异(P＞0.05)。镇痛组产程进展相对活跃期时间较对照组明显缩短(P＜0.05)；镇痛组助产率高，剖宫产率低。
镇痛组有1例晚期减速胎儿窘迫，剖宫产结束分娩，Apgar评分1分钟8分，5分钟9分，术中见脐带细、短。对照组有1例胎儿窘迫，剖宫产分娩，Apgar评分1分钟7分，5分钟9分。镇痛组与对照组Apgar评分比较差异无显著性，P＞0.05。
两组产妇在两个时段的内径和子宫动脉(UIA)、胎盘动脉(PLA)、脐动脉(UA)的RI、PI值，P值均＞0.05。
讨论
分娩镇痛不仅要使产妇无痛，也要考虑对产程、产力、FVW以及对母体和胎儿的影响。单次给药单位时间剂量偏大，间断给药则血药浓度波动幅度大。近年的研究表明，持续给药能相对减少用量，血药浓度比上述两种给药方法明显降低且稳定。罗哌卡因的心脏毒性低，感觉与运动阻滞分离现象明显。芬太尼阻断脊髓后角胶质层痛觉通路既能提高痛阈又能缓解因疼痛引起的情绪反应。
观察组与对照组相比，镇痛后对子宫压力无影响，但可使第一产程缩短，可能与PCA未阻断T10以上子宫体部运动神经，故不影响子宫收缩；阻断L1～4、S2～4的运动神经，使子宫颈、盆底肌肉、阴道的张力减弱或消失，因而宫颈扩张加速，相对活跃期缩短，第一产程加快。观察组分娩镇痛后基线胎心率略有下降，但仍在正常范围。
用彩超无创检测FVW、Vs、Vd，计算出RI，可判断子宫胎盘、脐循环阻抗，同时还能分析血流速度波形，从而可预测产妇一胎儿的异常。常见参数为：收缩期的峰值速度、平均血流速度、搏动指数、阻力指数，反映血流的阻力情况。
分娩镇痛选用0.125％罗哌卡因与对照组比较经彩超检测证实，观察组的RI和PI值均无明显变化，揭示了罗哌卡因对脉动指数和搏动指数均无影响，从而推断对产妇使用该种药物及浓度实施分娩镇痛，对母婴均无影响。并可达到良好的镇痛效果。