经导管动脉栓塞在结核性毁损肺胸膜全肺切除术前中的应用
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇经导管动脉栓塞在结核性毁损肺胸膜全肺切除术前中的应用范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
结核性肺毁损是指肺叶或一侧全肺有广泛的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张， 肺功能已基本丧失， 药物治疗难以奏效， 且成为感染源， 反复发生化脓菌或霉菌感染[1]。手术切除不可逆的毁损肺组织，是临床上有效的治疗手段，但是由于毁损肺黏连严重，分离创面广，加上患者长期慢性消耗， 体质较差， 内科抗结核治疗所致肝功能异常， 造成潜在凝血机制障碍， 使手术术中、术后出血量大，手术风险极大[2-4]。特别目前临床用血紧张，如何减少此类手术术中、术后的出血，对减少手术风险、减少输血量和促进患者术后康复有重要意义。近年来本科对结核性毁损肺行单侧胸膜全肺切除术前在DSA下经导管动脉栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）以减少术中、术后失血使这一问题得到了很大改善。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年4月至2012年11月间结核性毁损肺患者28例，其中男16 例，女12例。年龄 27～68岁，平均 41.4 岁。病程 1～15 年，平均 5 年 9个月。主要症状： 咳嗽，咳痰 24 例，喘 11 例，咯血 21 例，痰菌阳性 16 例。左侧毁损肺 18例，右侧毁损肺 10 例。根据术前咯血量大小分成2组：有中到大量咯血病例（24 h咯血大于100 mL）进入观察组14例，手术前行DSA下患侧胸腔经导管动脉栓塞，栓塞后24～48 h行胸膜全肺切除术；少量咯血或无咯血病例入对照组13例：术前未栓塞，行常规胸膜全肺切除手术。
1.2 DSA下经导管动脉栓塞术（TAE）
本研究在采用Siemens ARTIS ZEE平板型DSA机。患者取平卧位，常规消毒、铺巾。局麻下采用改良Seldinger技术经股动脉插管；先选用5FCobra导管、MIK导管或H1导管行支气管动脉造影，并判断有无脊髓动脉分支；如有脊髓动脉分支，则采用微导管超选择插管至支气管动脉远端，缓慢注入2～4 mL生理盐水稀释后的利多卡因做诱导试验，确认患者双下肢无麻木感后，才可行栓塞。对上肺部结核病变所致大咯血病例加行肋间动脉和锁骨下动脉及其分支造影；对下肺部结核病变所致大咯血病例加行肋间动脉和膈下动脉及腹腔动脉造影；一旦发现供血血管，就要尽可能给予栓塞。栓塞材料选用500 μm PVA颗粒与适量稀释的对比剂混合，于DSA透视监视下缓慢注入靶血管内，直至血流停止。对于动脉明显增粗者加用明胶海绵条和弹簧圈栓塞动脉主干，完全栓塞后停止。术毕拔管，压迫止血，加压包扎穿刺点[5-6]。介入治疗术后密切观察患者的生命体征，出现栓塞后综合征时应对症处理，对合并肺感染者给予抗感染治疗。术后密切关注出血情况，24～48 h行胸膜全肺切除术。
1.3 胸膜全肺切除术
常规双腔气管内插管麻醉成功后，于第4或第5肋间进胸，首先仔细游离胸腔内黏连，边游离边止血，按照先易后难的原则：左侧分离经后路较易达到主动脉弓，右侧经肺的前内侧黏连较轻的部位贴心包剥离直达肺门，因长期炎症等影响分离肺门血管困难时可直接打开心包处理血管，以减少大血管损伤，防止致命性大出血的危险；支气管残端用自动缝闭器闭合后以3-0无损伤缝线加固支气管残端，并以异烟肼生物蛋白胶黏附以防漏气。创面渗血用氩气刀止血，并涂以异烟肼生物蛋白胶。术后密切关注引流情况。
1.4 统计学方法
应用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，采用成组t检验对计量资料进行分析，以P
2 结果
观察组术中、术后出血量（810±125）mL，有6例未输血，8例输血，平均输血400 mL；对照组术中、术后出血量（1680±265） mL，有12例病例输血，平均输血1200 mL。观察组术中、术后出血量及输血量明显少于对照组，差异具有统计学意义（P=0.019 ），见表1。
观察组手术时间（105±45） min，对照组手术时间（143±62） min，两组间差异具有统计学意义（P=0.046
3 讨论
结核毁损肺病变侵及广泛，毁损肺与肋间动脉、锁骨下血管、壁层胸膜等形成胼胝体黏连， 反复感染， 血管扩张，侧支循环丰富，形成多个小动脉瘤[7]，分离时极易出血且迅猛， 术中止血十分困难。胸膜全肺切除术创面广，术后渗血多，考虑患者长期慢性消耗， 体质较差， 长期内科抗结核治疗所致肝功能异常， 存在潜在凝血机制障碍[4]。对照组术中、术后出血量普遍较大，可达1000～2000 mL，故控制出血量是结核毁损肺行胸膜全肺切除术成功的关键。
结核毁损肺行胸膜全肺切除术术前在DSA电视导引下显示血管走形及出血部位，注入栓塞剂提前栓塞出血血管或高危血管，从而为后期的胸膜全肺切除术提供良好的手术条件，与单纯胸膜全肺切除术相比，可有效降低术中、术后出血，出血量由（1680±265） mL降至（810±125） mL；与此同时输血量也明显下降，本研究中观察组有6例未输血，8例输血，平均输血约400 mL，而对照组有12例病例采用输血，少者800 mL，多者1500 mL，平均约1200 mL。另外，手术时间也相应缩短，较单纯胸膜全肺切除术平均缩短约38 min，这可能与术中出血少、视野好、操作相对便捷有关。此外，本研究中对照组5例发生手术相关并发症，观察组2例发生手术相关并发症，因样本数过少无法进行统计分析，因而关于并发症发生情况尚无法确定，尚需大样本研究继续探讨。
结核毁损肺病灶内异常血管增生，其来源较多，除支气管动脉外，文献报道胸主动脉及胸廓内动脉亦参与病变供血，胸主动脉造影及胸廓内动脉选择性造影对具有重要意义[7-8]。本研究通过对观察组造影观察和栓塞治疗的影像表现及临床结果分析，TAE术应先行降主动脉造影，明确观察两侧支气管动脉的解剖、发出情况以及是否存在变异，肋间动脉支是否参与肺内病变供血，以观察肺内病变的血供全貌，对下一步行超选择插管造影和栓塞具有十分重要的意义。观察组有4例出血量仍大于800 mL，考虑病灶内仍有高危血管漏栓。我们的经验认为，行血管内介入治疗前行胸部 CTA检查十分重要，藉此可发现肺外体循环供血支对肺内病变的供血，以便在造影并栓塞术中做到有的放矢，不遗漏供血支。
综上所述，胸膜全肺切除术是治疗结核性毁损肺有效治疗手段，但手术风险大，术中、术后出血多，术前加行DSA下经导管动脉栓塞术可有效降低出血量，缩短手术时间，降低手术风险，值得临床推广应用。
参考文献
[1]吴在德. 外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2001：383-385.
[2]廖勇， 许建荣， 韦鸣，等. 单侧肺全切除术治疗单侧结核性全肺毁损48例分析[J].中国防痨杂志，2009，31（4）： 185-188.
[3] 唐中明， 韦鸣， 廖勇，等. 70例结核性毁损肺全肺切除术治疗的临床分析[J].肺科杂志，2013，18（5）： 784-785.
[4] Ryu YJ， Lee JH， Chun EM， et al. Clinical outcomes and prognostic factors in patients with tuberculous destroyed lung[J]. Int J Tuberc Lung Dis，2011，15（2）： 246-250.
[5] 林丹曦，顾建平，高伟. 支气管动脉栓塞术抢救急性大咯血的临床价值[J].中华急诊医学杂志， 2002，11（1）：50-51.
[6] 裘敏剑，章士正，郑伟良，等. 急性大咯血的支气管动脉栓塞治疗[J].中华急诊医学杂志，2006，15（2）：179-181.
[7] 张守民，李景英，王国兴.支气管动脉栓塞治疗肺结核咯血的疗效及复发原因分析[J].介人放射学杂志，2012，21（5）：414-417.
[8] Chun JY，Belli AM. Immediate and long-term outcomes of bronchial and non-bronchial systemic artery embolisation for the management of haemoptysis[J]. Eur Radiol， 2010， 20（3）： 558-565.