周期性发热、双肺阴影
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病历摘要
患者，女，51岁，主因“周期性发热4年，加重20余天”以肺部感染收入院。4年前无诱因出现发热，体温38℃，伴有咳嗽、咳痰，抗菌治疗后症状好转；其后每月均有发热，呈周期性，体温最高40℃，每次胸片均为肺部感染，抗感染治疗可好转；20余天前再次出现发热、寒战、咳痰、痰中带血，伴胸闷、双侧胸痛，左侧为著，深吸气加重：在当地医院抗感染治疗，体温降至正常，10天后再次出现寒战、高热，体温39℃，为求进一步诊治入我院。发病以来，饮食、二便正常，体重下降4Kg。既往史：3年前因胃溃疡行胃大部分切除。
体格检查：T38.5℃，P85次／分，R25次／分，BP120/70mmHg。急性病容，面部潮红，口唇紫绀，浅表淋巴结未触及肿大：左下肺叩浊音，呼吸音减低。触觉语颤减弱，双肺散在少量湿音；心律齐，未及杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
辅助检查：WBC3.6×109/L，N0.64，血红蛋白117g/L，血小板117×109/L，血沉83mm/h。动脉血气：pH7.411，二氧化碳分压40.8mmHg，氧分压69.8mmHg，氧饱和度94％；外院胸片显示右中肺野及左下肺野高密度实变影，左中肺野斑片状渗出影。
初步诊断：社区获得性肺炎。予阿奇霉素和头孢哌酮／舒巴坦抗细菌治疗，住院第3天体温降至正常。住院第10天患者再次出现发热，体温38.5～39℃。
辅助检查：胸部CT显示右肺中叶及左肺下叶实变，内可见扩张的支气管；纵隔肺门淋巴结未见肿大，左侧胸腔少量积液。痰培养阴性，3次痰抗酸染色均阴性，PPD试验阴性，结核抗体、支原体、衣原体、军团菌抗体均阴性，血培养阴性。胸水常规：外观血性，比重1.030，黎氏试验阳性，细胞总数72.0×109/L，有核细胞数4，3×109/L；单核细胞0.90，多核细胞0.10。血生化检查：总蛋白40.0g/L，白蛋白23g/L，葡萄糖5.39mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)819IU/L，腺苷酸脱氨酶(ADA)27U/L。癌胚抗原：0.93ng/ml，胸水培养、找结核菌、找瘤细胞均阴性。曲霉半乳聚糖抗原、隐球菌荚膜抗原、布氏杆菌凝集试验均阴性。腹部B超未见异常。血清蛋白电泳发现M蛋白。
主任查房
住院医师 报告病历同上，目前病人诊断并不明确，提请主任查房，明确下一步的诊断和治疗。
呼吸科主治医师 患者入院时主要表现为寒战、高热、胸痛、双肺大叶实变影，首先考虑为社区获得性肺炎。正规的抗生素治疗无效，结合长期反复发热的病史，应考虑结核或真菌等特殊感染的可能，但相应的病原学检查均阴性。患者的胸腔积液为单核细胞为主的渗出液，ADA正常，LDH明显升高，提示可能为恶性胸腔积液。以大叶性实变为表现的肺部恶性肿瘤常为细支气管肺泡癌(MAC)和肺原发性淋巴瘤(PPL)。BAC患者很少出现发热，除非合并感染。而淋巴瘤患者常有发热，甚至高热。并且周期性发热具一定的特异性，因此该患者PPL的可能性大。血清蛋白电泳发现M蛋白，提示患者可能为B细胞或浆细胞病。PPL几乎全部为B细胞性。因此，该患者很可能为PPL，需要肺组织病理学明确诊断。
呼吸科副主任医师 患者行支气管镜检查，镜下可见左肺下叶、右肺中叶支气管黏膜肿胀伴管腔狭窄，在左中和左下叶开口处经支气管透壁肺活检(TBLB)。肺活检病理可见弥漫性异型小淋巴样细胞浸润，呈中心细胞样细胞，可见淋巴上皮病变，无浆细胞和大细胞分化；免疫组化显示CD20阳性，CD3、CD5、CD10、CD21、CD23、bc12、bc16阴性；病理诊断：肺MALT型边缘区B细胞淋巴瘤。
血液科主任医师肺MALT型边缘区B细胞淋巴瘤(MALT-MZL)是PPL中最常见的一种类型。PPL是一种非常少见的结外淋巴瘤，占肺部原发性恶性肿瘤的0.5％～1％，包括低级别B细胞PPL、高级别B细胞PPL和淋巴瘤样肉芽肿病(LYG)3种，其中低级别B细胞PPL占58％～87％，因其生长缓慢及偏良性的组织学特点，原先被称为“假淋巴瘤”；后来发现其为单克隆性，并且90％起源于肺黏膜相关淋巴组织(MALT)，属于边缘区B细胞淋巴瘤(MZL)，因此REAL分类中称之为肺MALT型边缘区B细胞淋巴瘤(MALT-MZL)。
影像科主任医师 肺MALT-MZL最常见的影像学表现为边界不清结节影、团块影或叶段实变影。一般为多发性双侧病变，病灶＞1cm者常见支气管充气征，可出现晕征，部分病例可见CT血管造影征。肺实变内出现扩张的支气管为特征性改变，其机制不明，本例患者具备上述典型的影像学表现。该病与细支气管肺泡癌、慢性叶段性肺炎、闭塞性支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)的影像学特点类似，故这些疾病在鉴别诊断中应予考虑。
病理科主任医师 肺MALT-MZL的确诊依靠组织病理学，镜下表现为小淋巴细胞弥漫浸润，常沿支气管血管束和肿块周围的小叶间隔分布，接近其中心的肺实质破坏，但气道和血管通常完整，这与cT的支气管充气征和血管造影征相一致。支气管、细支气管和肺泡上皮的浸润具有特征性，被称为淋巴上皮病变。典型的可见散在的转化的大细胞，但数量较少(有片块状大细胞的肿瘤应诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤)。免疫组化可显示肿瘤的单克隆性，C920和CB79a阳性。
呼吸科主任医师 肺MALT-MZL的临床表现不特异，如咳嗽、胸痛、呼吸困难、发热等，少数表现为周期性发热，偶有咯血，近半数患者无症状。体格检查仅20％患者可闻及细湿音或呼吸音减弱，个别可闻及支气管呼吸音。肺MALT-MZL属于惰性淋巴瘤，预后良好，5年生存率高达93.6％，单肺病变治疗首选手术切除，双肺病变首选化疗(如CHOP方案)，对于表达CD20的患者，可加用美罗华。