顽固性高血压的治疗
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【摘 要】顽固性高血压一般指高血压患者应用调整生活方式和服用3种或3种以上包括利尿药在内不同作用机制的全剂量降压药物， 但血压仍未控制到目标血压水平者。本文对顽固性高血压的处理程序和治疗进行探讨，以期为临床顽固性高血压的治疗提供参考。
【关键词】顽固性；高血压；治疗
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0741-02
顽固性高血压（Resistant Hypertension），又称难治性高血压，是一种特殊的临床类型高血压，临床并非少见。2003美国高血压预防、检测、评估与治疗全国联合委员会第七次报告（JNC-7）对顽固性高血压诊断标准作出明确规定：当使用包括1种利尿剂在内的、足够而合理的3种抗高血压药物治疗，且所有的3种药物已达到最大剂量，但血压仍未控制到18.7/12kPa（140/90mmHg）以下目标血压者应为顽固性高血压。此外，对于老年单纯性收缩期高血压患者，如果经过足够剂量3种抗高血压药物质量后，其收缩压仍未降到21.3kPa（160mmHg）以下者，也成为顽固性高血压。2004年中国高血压防治指南提出，高血压患者应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平（18.7/12kPa（140/90mmHg））时，称为难治性高血压。2008年AHA将顽固性高血压定义为同时服用3种不同作用机制的降压药物、血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。顽固性高血压需要正确的病因学因素的分析以及考虑合理的药物选择，在许多患者，适当调整药物的剂量，包括利尿剂的有效应用，可以使血压恢复正常。将从以下三个方面进行阐述：
1 顽固性高血压的处理程序：
1.1 分析病情、确定病因。要找出顽固性高血压“血压难治”的具体原因。当排除了继发性高血压，也排除了情绪及精神因素所致“白大衣效应”和治疗顺应性差等因素后，方考虑单纯性顽固性高血压。
1.2 高血压时间治疗学，分析血压变化特点，确定服药时间窗。每个人的服药时间根据其动态血压结果和家庭办公室自测血压波动特点，来决定服药时间个体化方案，血压高峰时用药，血压低值来临之前使药物作用下降或消失，达到平稳降压和减少血压波动性的目的。
1.3 分析疗效，确定最佳药物和最佳联合方案：顽固性高血压治疗效果欠佳，往往药物选用的不合理是重要的原因之一。因此，在治疗顽固性高血压时必须分析治疗结果，有针对性地选择治疗效高、不良反应小和联合使用多种降压机制的药物，同时减少药物的不良反应并增加治疗的依从性。
1.4 重视常规评估项目：一般来说，继发性高血压发生有其特殊原因，如果除去致高血压的特殊因素，可使血压恢复到正常水平，达到疾病治愈的目的。常规评估指标包括代谢分析、尿液检查，清晨血浆肾素或血浆肾素活性的醛固酮水平测定。腹部CT检查对于评估肾上腺腺瘤的特异性较差，不推荐作为常规检查项目。肾动脉狭窄的可能性增加时，应行非侵入性影像学检查。
2 顽固性高血压的非药物治疗
首先，要明确难治性高血压的诊断，排除假性抵抗；其次，提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，以减少高血压和其他心血管病的发病危险，包括：减轻体重、戒烟、限盐、减少酒精摄入、增加体育锻炼、高纤维低脂饮食、减轻精神压力并保持心理平衡等，这些方法在临床上十分重要[1]。
3 顽固性高血压的药物治疗
3.1 合理选择用药：例如，心输出量增高的患者可选用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂；周围血管阻力升高的患者可选用二氢吡啶类钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI或血管紧张素受体拮抗剂ARB；血浆容量增多的患者可选用利尿剂或β受体阻滞剂，并严格控制钠盐等。
3.2 利尿药物的应用：容量过多常常是顽固性高血压的基础，可由病理性的肾功能减退和糖尿病所致，也可由生理性的肥胖和高钠摄入引起。因此通常需要使用利尿剂以使血压降到目标水平（Calhoun DA.2007）。很多顽固性高血压患者降压疗效不理想的原因就是没有应用利尿剂。一般来说，肾功能正常的患者首选噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪12.5―25mg/d。剂量增加至25―50mg/d时降压效果可增强。肾功能异常（即肾小球滤过率132.6mmol/L（1.5mg/dl）的患者应使用襻利尿剂。短效襻利尿剂如呋塞米或布美他尼必须每日2―3次给药，如果每天仅一次给药，其间歇性的组尿钠排泄作用会通过激活肾素血管紧张素系统而导致钠潴留，以致血压不能很好控制。长效襻利尿剂如托拉塞米（2.5―10mg/d）或许可以每天一次给药。
为了减少降压药的不良反应，许多医师偏爱使用较小的剂量，联合用药时也往往选择小剂量组合，这种做法有一定道理，但不能充分发挥每一种药物的降压作用。因此，在治疗顽固性高血压时可能需要改变思路，逐步上调每一种降压药的剂量，直到血压控制、出现不良反应、或用至最大推荐剂量，顽固性高血压患者通常已经接受降压药物的联合治疗。在这种情况下，除上调药物剂量外，还可能需要增加给药的次数，某些并非真正长效的药物应该从每天一次改为每天两次服用。 除了增加利尿剂外，还需考虑其他降压药物的优化组合[2]
3.3 联合用药：在顽固性高血压的治疗中，推荐包括适当剂量的利尿剂的联合治疗（Alper AB Jr，Calhoun DA.1999）。在降压疗效不理想时，联合使用不同作用机制的药物，可增强降压效果或避免一种药物引起的代偿性血压增高。应首先考虑加用其他类型的降压药，合理地联合应用多种降压药是治疗顽固性高血压的主要方案。例如，β-受体阻滞剂或ACE抑制剂可拮抗单独使用利尿剂时对肾素-血管紧张素系统的刺激。比较合理的组合包括利尿剂加上ACE抑制剂、β-受体阻滞剂或血管紧张素受体拮抗剂，或ACE抑制剂加钙拮抗剂。有冠心病、心力衰竭等并发症的患者，还须优先选择有所谓强制性的是适应证的降压药物。ACE抑制剂加钙拮抗剂是目前广泛使用的降压药物组合，有许多优点。但是在顽固性高血压的情况下，必须考虑加用利尿剂和β-受体阻滞剂，以便更完全地阻断血压升高的病理机制。已经使用利尿剂、ACE抑制剂和钙拮抗剂的患者，可加用第四种降压药物。使用直接血管扩张剂时需同时给予β-受体阻滞剂和襻利尿剂，以抵消前者的反射性心动过速及水肿等不良反应。采用上述药物组合仍未能控制血压的患者，可尝试其他组合，包括双重利尿剂治疗（例如螺内酯25-50mg/d+氢氯噻嗪12.5-50mg/d），可使收缩压降低约2.7-3.3kpa（20-25mmhg）、舒张压降低1.3-1.6kpa（10-12mmhg）。也可采用双重钙拮抗剂治疗（二氧吡啶类钙拮抗剂+非二氧吡啶类拮抗剂）或ACE抑制剂+血管紧张素受体拮抗剂治疗（须密切监测血钾及肌酐水平的变化）。
3.4 调整给药时间：对顽固性高血压患者应做24小时动态血压监测，确定药物对血压作用的效应。根据血压高峰和低谷的时段，调整给药时间。根据血药浓度峰值的特点，在选药时考虑到血压昼夜节律的变化，选用不同作用时间的药物。例如，α受体阻滞剂、β受体阻滞剂和交感神经抑制剂对降低夜间血压作用明显；晚上使用缓释维拉帕米能抑制晨起的血压，而不影响夜间的血压。在药物的选择上尽可能选用长效的药物，以保证24小时的平稳降压，必要时还可将长效降压药与短效降压药结合使用，遏制血压的升高。
3.5 治疗合并疾病：在顽固性高血压患者中胰岛素抵抗病例超过50%。继发性高胰岛素血症可导致交感活性增强、水钠潴留和阻力血管平滑肌细胞肥厚。在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂，可以获得明显的降压疗效。如以二甲双胍与抗高血压药物合用，不仅能增加降压疗效，而且还能克服降血压药物的代谢不良。
参考文献：
[1] 袁鹏.现代高血压诊疗问答[M].中国海洋大学出版社2010；100――104页
[2] 杨梅.顽固性高血压的药物治疗[J].中国处方药杂志2007.6 No.63