颅脑损伤术中出现急性脑膨出22例的原因分析及对策
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摘 要 目的：分析颅脑损伤术中出现急性脑膨出的原因及采取的处理对策。方法：收治颅脑损伤术中出现急性脑膨出患者22例，系统回顾分析临床资料。结果：本组患者发生术中急性脑膨出的原因包括迟发性颅内血肿12例（54.5%）、急性弥漫性脑肿胀7例（31.8%）、晚期脑疝2例（9.1%）、创伤性休克或术中低血压引起脑组织缺血、缺氧1例（4.6%）。根据GOS预后评定：恢复良好3例（13.6%），轻残4例（18.2%），重残4例（18.2%），植物生存3例（13.6%），死亡10例（45.6%）。结论：造成颅脑损伤术中出现急性脑膨出的主要原因是迟发性颅内血肿和急性弥漫性脑肿胀。术前详细的了解受伤原因和研究影像资料；术中彻底的清除血肿、充分有效减压、缓慢的降低颅内压和及时的复查CT等一系列综合处理措施可有效的预防及治疗术中急性脑膨出、有效的降低致残率和死亡率。
关键词 颅脑损伤 急性脑膨出 对策
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.35.083
急性脑膨出是颅脑损伤术中遇到的棘手问题，处理不及时或处理措施不当将导致极高的死亡率和致残率［１］。2007年9月～2011年9月收治颅脑损伤术中出现急性脑膨出患者22例，分析临床资料，总结经验如下。
资料与方法
本组患者22例，男15例，女7例，年龄28～46岁，平均36.4±8.5岁；受伤至手术1～5小时，平均2.4小时。受伤原因：车祸撞击伤9例、高空坠落伤6例、直接暴力击打伤7例。术前GCS评分3～5分12例、6～8分7例、9～12分3例。术前单侧瞳孔散大17例、双侧瞳孔散大5例、其中伴有对光反射消失12例。头CT扫描提示：硬膜外血肿6例、硬膜下血肿12例、伴有同侧额叶损伤5例、颞叶损伤4例；脑挫裂伤4例。
方法：所有患者均于急诊行标准外伤性大骨瓣开颅手术治疗，术前应用20%甘露醇降颅压。骨窗形成后先剪开部分硬脑膜清除血肿和脑脊液进行减压，再完全剪开硬脑膜彻底清除血肿和坏死的脑组织。如发现脑组织逐渐膨出，则紧急关颅行头CT检查，可发现迟发性血肿部位，给予及时处理。若未发现迟发性血肿但仍有脑膨出，则应行对侧去骨瓣减压，若改善仍不明显则应行相应非功能区切除减压。术后仍予以降颅压、亚低温、营养等综合治疗，以便关颅。
疗效判断标准：根据据格拉斯哥预后评分（GOS）［2］。①恢复良好：恢复正常生活无缺陷；②轻度残疾：可以独立生活或在保护下工作；③重度残疾：不能独立生活，需要照料；④植物生存：仅有最小反应；⑤死亡：反射活动消失，无自主呼吸，心跳停止。
结 果
本组22例患者中，发生术中急性脑膨出的原因包括迟发性颅内血肿12例（54.5%）、急性弥漫性脑肿胀7例（31.8%）、晚期脑疝2例（9.1%）、创伤性休克或术中低血压引起脑组织缺血、缺氧1例（4.6%）。根据GOS预后评定：恢复良好3例（13.6%），轻残4例（18.2%），重残4例（18.2%），植物生存3例（13.6%），死亡10例（45.6%）。
讨 论
急性脑膨出是颅脑损伤术中常见的危重并发症，其死亡率可达到50%～70%。脑膨出即可以在切开硬脑膜后迅速出现，也可在清除颅内血肿或坏死组织后逐渐出现。迟发性颅内血肿是造成脑膨出的主要原因之一，颅脑损伤后祛除骨瓣清除血肿导致压力填塞作用减轻或消失是发生的根本因素［3］。如发现患者受到减速性损伤或合并对侧硬膜外或硬膜下血肿或对侧颅骨粉碎性骨折且骨折线与脑膜动脉交叉等征象时应警惕迟发性颅内血肿的发生。急性弥漫性脑肿胀是造成脑膨出的另一主要原因，在外力作用下，使得脑部的血管运动中枢受到损害，引起血管自动控制调节功能丧失，导致血管扩张、脑血流量和血容量迅速增加是其发生的根本原因。而晚期脑疝和创伤性休克或术中低血压引起脑组织缺血缺氧也是引起脑膨出不可忽视的原因。因此，及时的发现脑膨出的易发因素和采取有效的预防措施可有效的降低其发生率；对脑膨出患者积极的处理可降低其死亡率和改善预后。
综上所述，造成颅脑损伤术中出现急性脑膨出的主要原因是迟发性颅内血肿和急性弥漫性脑肿胀。术前详细的了解受伤原因和研究影像资料；术中彻底的清除血肿、充分有效减压、缓慢的降低颅内压和及时的复查CT等一系列综合处理措施可有效的预防及治疗术中急性脑膨出、有效的降低致残率和死亡率。
参考文献
1 边玉松，陈鸿光，张靖原，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的预估与处理［Ｊ］.西部医学，2009，21（11）：1914-1915.
2 曾晓华，钟富军，李安华，等.颅脑损伤术中出现急性脑膨出的救治［Ｊ］.南昌大学学报（医学版），2011，51（4）：70-73.
3 刘补兴，张微微，王坚，等.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出25例临床分析［Ｊ］.中国医师进修杂志，2009，32（23）：74-75.