依伦平在肾性高血压患者中的应用

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程震,男,1976年出生,南京总医院肾脏科副主任医师,第二军医大学临床医学博士,中华肾脏病学会会员。在黎磊石、刘志红两位院士指导下,从事肾脏病临床医疗、教学及科研工作10余年。

联合用药是肾性高血压合适的选择

首先,在肾性高血压的病理生理机制方面,患者普遍存在肾素血管紧张素系统(RAS)的激活,RAS阻断剂(如厄贝沙坦、贝那普利)可以抑制RAS,有效降低蛋白尿,保护肾功能,是首选的降压药物。此外,肾病患者往往存在不同程度的水钠潴留,因此,应考虑使用利尿剂。其次,肾性高血压降压达标率很不理想,是公认的难治性高血压类型之一。因此,不论是按个体化原则,还是按联合用药的原则,肾性高血压患者采用肾素血管紧张素系统阻断剂联合利尿剂的方案都是较为合适的选择。

肾性高血压患者应用利尿剂分析

近年来,利尿剂导致的不良反应受到了人们越来越多的关注。那么,肾性高血压患者能否、如何应用利尿剂?要回答这个问题,让我们先回顾人们应用利尿剂降压的历史过程。20世纪50～80年代前半期,以噻嗪系列利尿剂为代表的降压利尿药物曾长期是高血压治疗的一线药物。80年代后由于钙离子拮抗剂、ACEI抑制剂等广泛使用,同时人们发现利尿剂具有导致低钾血症、糖耐量异常、脂质代谢异常、高尿酸血症等不良反应,利尿剂用于降压明显减少。多项研究显示,利尿剂对心血管疾病有更佳预防效果。因此,利尿剂被多种指南列为首选降压药物。

然而目前利尿剂的临床应用仍明显不足,对其不良反应(血糖升高、高尿酸血症、低钾等)的担心是主要原因。这些不良反应究竟有多大,利弊如何权衡?研究发现,利尿剂的不良反应具有剂量依赖性。低剂量(12.5 mg/日)噻嗪利尿剂(如双氢克尿噻)可获得满意降压疗效。

依伦平将双氢克尿噻和厄贝沙坦联合应用,强化了降压疗效,抵消了利尿剂对代谢的不良反应,从而实现了更好的靶器官保护,取得“1+1>2”的协同效应。双氢克尿噻单用可激活RAS,因此部分限制了其降压作用;联合应用厄贝沙坦可通过阻断RAS,从而显著增强降压效应;双氢克尿噻有导致低钾的不良反应,而厄贝沙坦可升高血钾;噻嗪类利尿剂可引起许多代谢紊乱,如高尿酸血症、胰岛素抵抗、高血糖;而厄贝沙坦可改善胰岛素抵抗、通过纠正低钾减少糖尿病的发生。在2007年的中华高血压杂志上,胡大一教授也指出,与单用RAS抑制剂(厄贝沙坦、贝那普利等)相比,RAS抑制剂/双氢克尿噻固定复方制剂还显著缩短了从开始治疗到血压达标的时间,并升高了药物作用的谷/峰比值,保证了平稳持久的降压效果;在降压作用不劣于甚至优于RAS抑制剂单药治疗的同时,RAS抑制剂/双氢克尿噻固定复方制剂还具有显著的价格优势,在任何国家或地区,其价格均等于或略高于相应剂量的RAS抑制剂,而显著低于RAS抑制剂加倍剂量的价格。这种以一种药物的经济学代价获取成倍的降压效果,对于提高我国高血压的防治水平无疑具有重要意义。

笔者曾遇到多例肾病患者,既往病情平稳,但由于不重视血压的监测和治疗,血压持续居高不下,导致病情急剧进展,甚至发展到眼底出血、心功能衰竭、脑出血或尿毒症才发觉,实在是非常可惜。此类病人,如能早期发现,及时控制血压于正常范围,应能避免这些严重的器官功能损害。而这些患者之所以血压持续居高不下,除了对高血压防治不够重视以外,也不乏部分患者是由于降压药物导致不良反应而依从性不佳,或者在当地接受治疗后仍效果不佳,未能进一步就诊。依伦平降压保肾效果优异,同时不良反应发生率低,患者长期耐受性佳,而且与同类产品比较,还具有良好的性价比,不仅适用于肾性高血压患者的初始治疗,也可在其他降压药物不能达标时联合应用。轻中度肾功能不全和轻度尿酸升高、糖尿病仍可应用依伦平,因为高血压未能达标的危害远甚于轻度代谢异常。当然,使用过程中需注意: SCR≥4 mg/dl或痛风患者和肾动脉狭窄者不宜应用。