脑静脉血栓医治方式
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1对象与办法
1.1普通材料男72例，女61例;年龄12~57岁，均匀38.7岁。病程3d~15年。临床表现：均表现为重复发作性头痛，局部病人呈停止性加重，头痛部位以头顶、眼眶和后枕部为主。表现为典型的颅内压增高综合征89例，脑内和蛛网膜下腔出血36例，视力停止性降落46例;伴下肢静脉血栓和(或)肺梗死者5例。行腰穿测定颅内压(ICP)，达200～400mmH2O92例;400mmH2O以上41例，其中1例高达760mmH2O。认识呈嗜睡状6例，昏迷3例。
1.2影像学检查36例脑CT示蛛网膜下腔和脑本质内出血。126例行脑MR，示矢状窦、侧窦等部位存在短T1和长T2血栓样信号61例，顶叶中线旁呈现不规则脑水肿信号3例，脑本质内有扩张的脑静脉信号7例，双侧横窦闭塞1例。本组均行DSA，示均无脑动脉瘤或动静脉畸形;脑动静脉循环时间均明显延长，达11s以上，最长者26s;37例动静脉时间延长以小静脉期为主，达5s以上，伴脑深部小静脉的“雪把戏”扩张和大脑内静脉系的比照剂滞留;96例静脉窦期显影延长，伴单一或多个静脉窦的充盈缺损或闭塞;4例多发脑静脉窦闭塞病人兼并脑膜动静脉瘘。
1.3治疗办法依据病人病史及静脉血栓病变部位选择不同的治疗计划：①经颈动脉注射尿激酶和口服华法林抗凝治疗：每天将10万U尿激酶稀释至20ml，交替穿刺颈动脉，10～15min迟缓注入，5～7d为一个疗程;本组61例。②静脉窦血管溶栓：经股静脉置管，将导引导管置于相对通畅的颈内静脉内，再经导引导管将微导管置于上矢状窦或直窦内，用微量泵输入尿激酶100万U/d，5～7d后拔除导管，复查DSA理解静脉窦通畅状况;本组35例。③静脉窦置管溶栓+颈动脉溶栓：先采用静脉窦置管溶栓再采用颈动脉溶栓;本组28例。④静脉窦置管溶栓+静脉窦支架置入术：先经静脉窦置管溶栓，尽可能溶解斑块外表的血栓，为支架置入治疗做准备，再经股静脉或颈静脉将支架置入狭窄的静脉窦，狭窄较重者先用球囊行预扩张;本组5例。⑤静脉窦置管溶栓+静脉窦球囊扩张术：用于静脉窦狭窄但不承受支架治疗者。
在静脉窦置管溶栓期间及支架置入后3d内，给予肝素钠1.25万U加生理盐水500ml，静脉滴注3～5滴/min，在溶栓的同时口服华法林抗凝，依据凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活度(PA)结果调整华法林的药量，将PA及PT控制在正常值的1倍左右，国际规范化比值(INR)控制在2～2.5之间;本组4例。
2结果(图1，2)
本组治疗后均复查腰穿测ICP，并复查DSA。采用颈动脉溶栓治疗的61例治疗后ICP降落至200～260mmH2O;DSA示37例静脉窦再通，其他病人静脉窦虽未再通但皮质侧支循环有明显改善;54例病人脑循环时间降至11s以下。采用静脉窦置管溶栓治疗的35例病人ICP均降至220mmH2O以下;静脉窦完整再通24例，局部再通11例;全脑循环时间均降落至1s以下。采用静脉窦置管溶栓+颈动脉溶栓治疗的28例病人治疗后行静脉窦内测压，示ICP均降至200mmH2O左右;静脉窦再通19例，局部再通9例;循环时间均降至11s以下。采用静脉置管溶栓+静脉窦支架置入术治疗的5例中，治疗后4例ICP降至200mmH2O左右，循环时间降至11s以下;1例ICP虽有降落，但仍在350mmH2O左右，病人视力损伤停止性加重，直至失明。采用静脉窦置管溶栓+静脉窦球囊扩张术治疗的4例中，3例ICP降至200mmH2O左右，1例由术前760mmH2O降至450mmH2O。
2例原有脑出血量过大者于治疗3d后死亡。本组并发症：溶栓治疗中发作脑出血3例，均行开颅血肿肃清加去骨瓣减压术，术后恢复良好。随访：全部存活病例经过造影、信件、电话随访6个月～8年，结果113例根本恢复正常，但仍持续应用抗凝治疗;17例有连续性头痛、颅压升高、视力降落等病症，给予对症治疗后未继续加重;1例颅内压仍在350mmH2O者失明。
3讨论
CVT是一种少见但严重的脑血管病，血栓能够累及皮质或深静脉，以至静脉窦，其临床表现特性不具特异性[1]。头痛是CVT最常见的病症，且通常是首发病症[2]。Terazzi等[3]报告CVT可具有局灶性神经功用缺失和(或)癫发作、认识障碍、单纯头痛、单纯高颅压和海绵窦综合征等。
3.1治疗办法目前临床上用于治疗CVT的办法主要有经颈动脉溶栓、静脉窦置管溶栓及静脉窦支架置入术[4]，或将三种治疗办法有机地分离应用，以求取得最佳的疗效。
3.1.1单纯颈动脉溶栓：主要适用于以大脑皮质静脉及深静脉血栓为主而静脉窦受累较轻者。Nakase等[5]经过动物实考证明：皮质静脉呈现血栓即惹起部分脑血氧饱和度和脑血流质变化。经颈内动脉或椎动脉给予纤溶类药物，其顺行经脑本质的毛细血管床进入脑静脉，不只能溶解新颖血栓，而且可降解纤维蛋白，使流经病变区的血液坚持较为稀释的状态，有利于促进静脉回流，改善部分的血液循环，从而起到溶解血栓和降低高凝血状态以及加快侧支循环构成的作用。部分高浓度用药还可降低外周脏器发作继发性出血的风险。由此可见，经过颈动脉注射溶栓药物溶解皮质静脉血栓并树立侧支循环是治疗CVT一种实在有效的办法。本组61例采用此计划治疗后ICP均降落至200～260mmH2O，复查DSA示皮质侧支循环有明显改善，54例病人脑循环时间降至11s以下，证明了其有效性。
3.1.2静脉窦置管溶栓：主要适用于以静脉窦血栓为主(急性者效果更佳)但不兼并静脉窦狭窄的病例。在置入微导管时微导丝及微导管均具有机械性破栓作用，而经微导管持续注入溶栓药物于充溢血栓的静脉窦中则具有良好的直接溶栓作用[6]。本组35例应用此计划治疗后ICP均降至220mmH2O以下;静脉窦完整再通24例，局部再通11例;病人全脑循环时间均降落至11s以下。
3.1.3静脉窦置管溶栓及颈动脉溶栓：适用于静脉及静脉窦血栓，先行静脉窦置管溶栓以疏浚静脉窦，再经颈动脉溶栓，这样既能溶栓而使静脉及静脉窦再通，又可促进侧支循环的改善，临床上收到了很好的治疗效果[7]。本组28例承受此治疗，治疗后行静脉窦内测压，示ICP均降至200mmH2O左右;静脉窦再通19例，局部再通9例;循环时间降至11s以下。
3.1.4静脉窦置管溶栓及静脉窦成形(支架置入术、球囊扩张术)的顺应证：①慢性静脉窦血栓，经静脉窦内溶栓无效;②静脉窦局限性狭窄;③狭窄远端与狭窄近端必需具有一定的压力差。在停止静脉窦成形(支架置入术、球囊扩张术)前需先行静脉窦置管溶栓以肃清可溶解的血栓，为支架置入做准备[8]。从本组经历看来，9例采用该治疗的病例均获得了较好的疗效，特别是支架置入成形术的效果优于单纯球囊扩张者，为此我们引荐前者，后者是不得已而为之(如病人不承受等)。
3.1.5抗凝治疗：抗凝治疗是CVT的根底治疗，其他治疗均需在该前提下停止，方能收到称心的疗效。众所周知，CVT的构成缘于静脉内血流速度慢，在促血栓条件作用下，以红细胞为主的血液成分凝集于受损区，故多为红血栓。虽然平安性和有效性存在争议，但大量研讨仍标明：肝素是CVT治疗的一线药物[9]。Brucker等[10]剖析42例急性期采用肝素治疗的CVT，除1例病人在治疗期间原有的丘脑梗死处发作少量出血外，其他病人的颅内血肿和出血性梗死均未加重;作者以为肝素治疗能够阻止脑静脉内血栓扩展，挽救静脉侧支循环，从而增强静脉侧支循环的代偿性回流作用。即便曾经存在颅内出血，采用肝素治疗亦是有效、平安的[11，12]。华法林能直接抑止凝血酶原转换成凝血酶，使血液凝固链式反响过程被局部或全部阻断，从而能阻止血栓构成，并降低血黏度。普通以为：CVT的复发常发作在12个月内，所以持续抗凝治疗才干取得较为理想的结果。本组病例在围手术期全部采取肝素抗凝治疗，术后应用华法林长期抗凝，均获得了较为称心的疗效。
3.2并发症的预防及处置CVT治疗中最常见的并发症是过度溶栓及抗凝治疗惹起的颅内出血和穿刺点出血，极少数病人会呈现内脏出血。CVT治疗中发作的颅内出血以渗血为主，其预防主要是在治疗中控制溶栓及抗凝的力度，监测PT、PA、INR值，将PT控制在20～25s，PA控制在30%～50%，INR控制在2.0～2.5。发作出血的处置办法是先用鱼精蛋白、维生素K、6-氨基己酸中和抗凝及溶栓药物的作用，如激进治疗无效，可开颅肃清血肿。穿刺点出血可招致腿部及腹膜后血肿，重者可呈现休克，多因长时间静脉窦置管溶栓招致股动脉及股静脉穿刺点的不稳定血栓溶解所致。预防办法：①严厉控制溶栓及抗凝后的凝血指标;②恰当延长压榨止血及穿刺侧肢体制动的时间;③避免留管侧下肢弯曲惹起导管打折，招致导管与血管壁贴附不严密而发作渗血[13]。本组3例发作颅内出血，均经手术治愈;5例发作穿刺点出血致腿部血肿，其中1例发作失血性休克，经激进治疗治愈。
总之，本组材料标明：应用经颈动脉溶栓、静脉窦置管溶栓及静脉窦支架置入等办法治疗CVT是平安、有效的手腕;针对血栓部位的不同，治疗计划的设计应个性化，力图获得更好的临床效果。