脑静脉血栓的诊断和管理
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《Stroke》杂志2011年2月3日了美国心脏病协会（AHA）和卒中协会（ASA）关于脑静脉血栓（Cerebral Venous Thrombosis，CVT）的声明，这是首个关于脑静脉血栓的指南性文件。
该声明分为六个部分：（1）CVT的流行病学和危险因素；（2）CVT的临床诊断；（3）CVT的影像学检查；（4）CVT的管理和治疗；（5）特殊人群的CVT；（6）CVT的临床转归。
声明的主要推荐意见及解读如下。
关于实验室检查
声明推荐血常规检查包括总血细胞计数、化学成分、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间（Ⅰ级推荐，C级证据）；在初始临床评估中，对可能导致CVT的潜在凝血情况进行筛选，例如口服避孕药、炎症性疾病、感染等（Ⅰ级推荐，C级证据），而这种情况在日常临床诊断中容易忽视，应该加以重视。
免疫检测或者快速酶联免疫吸附试验（ELISA）测定D-二聚体有助于诊断。结果正常，提示CVT的可能性较小（Ⅱb级推荐，B级证据），但是如果临床高度怀疑CVT，即使D-二聚体正常，也应该进行进一步评估。
CVT临床诊断方面的常见问题
这部分例举了在CVT诊断过程中的几种临床常见情况，包括原因不明的脑叶出血、不符合动脉分布的脑梗死、原发性颅内压增高和非典型性头痛，强调脑静脉系统影像学在诊断中的作用。
临床遇到脑叶出血且原因不明者，或梗死病灶不符合脑动脉供血区分布者，应行脑静脉系统的影像学检查（Ⅰ级推荐，C级证据）。
临床拟诊原发性颅内压增高的患者，推荐脑静脉系统的影像学检查，以排除CVT（Ⅰ级推荐，C级证据）；而对于非典型头痛患者也推荐行脑静脉系统的影像学检查，以排除CVT（Ⅱa级推荐，C级证据）。
CVT的影像学检查
影像学检查是CVT诊断的重要手段，分为几个阶段：首先CT或MRI平扫，其次CTV或MRV，最后选用DSA。对于病情稳定的患者，应在3～6个月后复查CTV或MRV。
临床怀疑CVT时可选择CT或MRI平扫，但CT或MRI阴性不能排除CVT。当CT或MRI阴性时，或虽然CT或MRI提示CVT但想进一步明确CVT的程度时，应行静脉血管检查（CTV或MRV）（Ⅰ级推荐，C级证据）。
CVT症状持续者、已开始治疗仍进行性加重者、或临床症状提示血栓播散者，推荐早期行CTV或MRV检查（Ⅰ级推荐，C级证据）。
有CVT既往史，出现新发症状提示CVT复发者，推荐复查CTV或MRV（Ⅰ级推荐，C级证据）；梯度回波T2敏感加权像与磁共振相结合，可提高CVT诊断的准确性（Ⅱa级推荐，B级证据）。
临床高度怀疑CVT的患者，若CTV、MRV不能确诊，推荐选用脑血管造影（Ⅱa级推荐，C级证据）。
对于病情稳定的患者，在确诊3～6个月后可复查CTV或MRV，以评估阻塞的皮质静脉或静脉窦的再通情况（Ⅱa级推荐，C级证据）。
关于急性CVT管理与治疗
这部分关注CVT合并症的处理，包括感染、视力下降、癫痫、出血等，合并症的处理得当与否与预后有很大关系。
CVT患者怀疑细菌感染时应接受合理的抗菌药物治疗，必要时对化脓性物质进行手术引流（Ⅰ级推荐，C级证据）。
CVT患者颅内压增高时，密切观测患者视力，若存在视力下降，应紧急处理颅内高压（Ⅰ级推荐，C级证据）。
CVT合并癫痫发作并有脑实质损害者，推荐尽早足量给予抗癫痫药物治疗，以防进一步癫痫发作（Ⅰ级推荐，B级证据）；CVT合并癫痫但无脑实质损害者，也应尽早抗癫痫治疗（Ⅱa级推荐，C级证据）；而对不合并癫痫的CVT患者，不推荐常规使用抗癫痫药物（Ⅲ级推荐，C级证据）。
CVT无论是否伴有颅内出血，均应立即使用抗凝药物，可选用肝素（需调整剂量）或低分子肝素（需根据体重确定剂量），之后用维生素K拮抗剂抗凝治疗（Ⅱa级推荐，B级证据）；CVT患者应被收入卒中单元治疗及预防并发症的发生（Ⅱa级推荐，C级证据）；CVT颅压增高者，可用乙酰唑胺；若视力进行性下降，其他治疗如腰穿、视神经减压或分流术也是有效的（Ⅱa级推荐，C级证据）。
在充分抗凝治疗下，病情仍恶化者，可考虑血管内介入治疗（Ⅱb级推荐，C级证据）。
严重占位效应导致的神经系统恶化者，或颅内出血导致的难治性颅内高压者，可以考虑去骨瓣减压术治疗（Ⅱb级推荐，C级证据）。
CVT即使CT/MRI提示脑实质损害，也不推荐使用类固醇药物，除非存在其他潜在疾病（Ⅲ级推荐，B级证据）。
关于CVT长期管理与复发
这部分包括三部分内容：血栓前状态的检验、继发性血栓及复发性血栓的处理，提出了抗凝的具体疗程和INR的目标值。
血栓前状态检验（包括蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏症、抗磷脂综合征、凝血酶原基因G20210A突变和凝血因子V Leiden基因）有助于CVT患者的治疗。蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏症检测一般在抗凝治疗结束2～4周后才有意义，急性期或使用华法林的患者，这种检验价值有限（Ⅱa级推荐，B级证据）；
继发性CVT患者（与短暂性危险因素有 关），维生素K拮抗剂可持续应用3～6个月，INR目标 值为2.0～3.0（Ⅱb级推荐，C级证据）；而非继发性CVT患者，维生素K拮抗剂可持续应用6～12个月，INR目标值为2.0～3.0（Ⅱb级推荐，C级证据）。
复发性CVT患者、CVT后静脉血栓栓塞者，或初发CVT患者但伴有严重血栓形成倾向者（如凝血酶原基因G20210A纯合子、凝血因子V Leiden纯合子、联合血栓形成倾向及抗磷脂综合征等），可以考虑永久抗凝，INR目标值2.0～3.0（Ⅱb级推荐，C级证据）。
在高凝状态检验及CVT患者治疗方面可请血栓方面的专业人士会诊（Ⅱb级推荐，C级证据）。
迟发合并症管理推荐意见
既往有CVT病史者，若出现新发持续严重性头痛，应考虑评价CVT是否复发及是否存在颅内高压（Ⅰ级推荐，C级证据）。
妊娠期CVT的推荐意见
妊娠期间CVT是一个特殊情况，强调了低分子肝素足量、足疗程治疗的重要性；既往有CVT病史不是妊娠的禁忌证，但是强调了妊娠前与产后要预防使用低分子肝素。
患有CVT的孕妇，整个妊娠期间应持续应用足量低分子肝素，产后低分子肝素或维生素K拮抗剂应继续应用至少6周，INR目标值为2.0～3.0（总疗程至少6个月）（Ⅰ级推荐，C级证据）。
既往有CVT病史，非妊娠禁忌证，但是由于存在潜在病因，怀孕时应行进一步检查，并咨询血液学专家和（或）孕产妇胎儿医学专家（Ⅱa级推荐，B级证据）。
孕妇患有急性CVT时，应选用全量的低分子肝素，而不应选用普通肝素（Ⅱa级推荐，C级证据）；既往有CVT病史的女性患者，可推荐孕前和产后预防性应用低分子肝素（Ⅱa级推荐，C级证据）。
儿童CVT管理的推荐意见
儿童CVT是另外一个特殊人群，在补充液体、控制癫痫及颅内高压的同时，要使用足量的低分子肝素，并且保证足够疗程；筛查可能的感染灶，并对重症患儿实行脑电图监测。
CVT儿童患者的治疗应包括补充液体、控制癫痫发作以及对颅内高压的治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）；严重或长期的颅内高压可能会导致视力丧失，应定期评估视力和视野，并有效控制颅内高压（Ⅰ级推荐，C级证据）。
对所有的CVT儿童患者，推荐在确诊1周后重复行神经影像学检查，包括静脉成像，以监测初始血栓的播散情况以及新发脑梗死或出血情况（Ⅰ级推荐，C级证据）。
出生28天后诊断为急性CVT的婴幼儿，即使有颅内出血，也应用足量低分子肝素治疗（Ⅱa级推荐，C级证据）；持续应用低分子肝素或口服维生素K拮抗剂3～6个月（Ⅱa级推荐，C级证据）。
所有急性CVT儿童患者，初始抗凝治疗后，应在治疗后最初1周行CT或MRI扫描，以监测新发颅内出血情况（Ⅱa级推荐，C级证据）；同时进行易栓倾向检查，明确可能造成栓塞复发的潜在凝血异常，此检查可能会影响治疗决策（Ⅱb级推荐，B级证据）。
CVT儿童患者应行血培养及鼻窦X线以确定有无潜在的感染（Ⅱb级推荐，B级证据）；鉴于CVT儿童患者癫痫发作的可能性较大，意识丧失或机械通气患者可以考虑持续行脑电监测（Ⅱb级推荐，C级证据）。
急性CVT的婴儿，可以考虑低分子肝素持续应用6周～3个月（Ⅱb级推荐，C级证据）。
对儿童患者，血管内介入的有效性和安全性尚不确定，只有在充分抗凝治疗下，神经系统仍进行性恶化的患者，并经过严格筛选，才考虑血管内介入治疗（Ⅱb级推荐，C级证据）。
声明中推荐的关于CVT的管理
所有患者均应接受预防并发症的治疗及对症治疗（如癫痫发作、颅内高压的治疗）
a.CVST（脑静脉及静脉窦血栓形成）继发的颅内出血不是抗凝禁忌证
b.对于抗凝完全禁忌证的患者或抗凝初始剂量治疗失败的患者可以考虑血管内治疗
美国卒中早期处置中的8个“D”
1 Detection:Rapid recognition of stroke symptoms
发现：迅速发现卒中的症状
2 Dispatch:Early activation and dispatch of emergeny medical services（EMS）system by calling 911
派遣：尽早通过911电话激活EMD系统并尽早派遣
3 Delivery:Rapid EMS identification,management,and transport
派送：快速的EMS识别、处置、运送
4 Door:Appropriate triage to stroke center
进门：选择适当的卒中中心
5 Data:Rapid triage,evaluation,and management within the emergency department（ED）
资料：急诊室的快速分拣、评估、处理
6 Decision:Stroke expertise and therapy selection
决定：卒中专业性治疗的决定
7 Drug:Fibrinolytic therapy intra-arterial strategies
用药：溶栓药物的应用，动脉内的干预
8 Disposition:Rapid admission to stroke unit,critical-care unit
收治：尽早收入卒中中心或ICU