36例原发性纵膈肿瘤的外科治疗

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【摘要】 目的：探讨总结原发性纵膈肿瘤的诊断和外科治疗方法和效果。方法：对收治的36例纵膈肿瘤的临床资料进行回顾分析。结果：肿瘤完整切除33例，姑息性切除3例，无围手术期死亡。病理检查良性肿瘤30例，恶性肿瘤6例. 出院随访3个月一5年，良性肿瘤术后未见复发. 3例胸腺癌患者分别于术后4、7、11个月死于肿瘤复发。3例失访。结论：胸部CT、X线是原发性纵膈肿瘤诊断的重要手段，正确诊断以及根据肿瘤特点选择合理的手术方法是获得良好治疗效果的关键。应根据肿物不同情况选择合适的手术径路，选择合适的手术入路是手术成功的关键。出血和喉返神经损害是术后主要并发症，重症肌无力危象是危险的并发症。可通过围术期防范措施来预防。

我院从1992年1月至2010年12月，共收治36例原发性纵隔肿瘤患者，均经手术及病理确诊，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 本组病例中男19例，女17例。年龄19～68岁，平均33岁。其中手术切除33例，手术探查3例，全组无围手术期死亡。手术后均经病理证实，良性肿瘤30例，恶性肿瘤6例。其中畸胎类肿瘤16例，(良性14例，恶性 2例)；胸腺瘤7例；神经源性肿瘤1例，纵隔淋巴结核2例，胸内甲状腺瘤7例(良性6例，恶性1例)，心包囊肿、支气管良性肿瘤各1例，恶性精原细胞瘤1例。

1.2 手术方法本组均采用气管内插管静脉复合麻醉，其中后外侧切口16例，前外侧切口13例，颈部低位领式切口1例，胸骨正中切口6例。术中发现肿瘤侵犯肺2例，侵犯大血管3例。行肿瘤完整切除33例，其中扩大切除(肺楔形切除)2例．姑息性切除3例。

2 结果

全组病人术后恢复良好。全部病人随访3个月一5年. 良性肿瘤术后未见复发.3例胸腺癌患者分别于术后4、7、11个月死于肿瘤复发。3例失访。

3 讨论

3.1 发生率：据国内文献报道，以畸胎瘤最多见，原发性纵隔肿瘤大多数为良性[1]。

3.2 诊断：本病常无典型症状和体征，诊断主要依靠x线检查， CT对本病的诊断和鉴别诊断有重要价值。对于来自于心血管系统的以及侵入椎管的纵隔病变，进行MRI检查能较准确地判断肿瘤的浸润范围[2]。

3.3 术前准备行术前常规准备即可，对于患有糖尿病、高血压及甲状腺等和伴感染伴随症状的患者需控制症状后方可行手术，以减少术后并发症。

3.4 术中处理经验 一经诊断，若患者无明显手术禁忌(除淋巴瘤考虑行放化疗外) 应及早手术切除[3]。

手术成功的关键在于根据肿块的部位、大小、深度以及周围器官的关系等选择合适的手术径路。切口的选择是手术成败的关键。

血管受侵或受压迫可引起静脉回流障碍，用心包或人造血管重建其连续性，效果较好。我们采用的处理方式如下：①血管受侵需切除部分血管，先建立旁路转流，阻断受侵血管，切除肿瘤后对病变血管部分行端端吻合或缝闭血管残端使用旁路循环，术后应注意观察血液回流状况，有回流障碍症状则需改用上述方法；②血管损伤时也可采用同样方法。可在术中游离粘连处血管前先建一旁路，若分离或切除肿瘤时血管损伤可及时阻断，减少出血，若未损伤术后予以拆除 [4] 无论旁路或血管重建均应注意抗凝问。

巨大肿瘤的切除：本组中直径大于10cm的肿瘤8例，①包膜完整的实性肿块，沿包膜锐性分离，切除肿瘤，若瘤体巨大，暴露困难或无法整体切除，先结扎瘤体滋养血管后再分块切除，若血管无法显露，用填塞止血法，用纱布边止血边切除。②肿瘤为囊性者，可先用粗针或小切口吸出囊液使肿瘤缩小，暴露清楚后切除。③对于受侵或长期受压不能复张肺组织或心包及纵隔组织。应行肺叶切除或心包及纵隔部分组织切除。④遇到剥离困难者时，也可先行包膜内切除，再切除包膜。

在术前怀疑为恶性肿瘤，则应选用经胸骨正中切口，利于彻底清除纵隔脂肪，避免神经血管的损伤。即使无法完整切除，也应尽量多地切除瘤体，残留部分用银夹标记，以备术后放疗。

特殊情况的处理：①胸腺瘤伴重症肌无力的处理：调整好抗胆碱酯酶药物用量。掌握好拔除气管插管的时机，拔管后严密监测患者呼吸状态及血氧饱和度，做好围手术期处理，绝大部分情况下可避免肌无力危象的发生[6]。

3.6 生存质量 广泛转移者应放弃手术，行放射治疗或化疗。

3.7 术后辅助治疗 防止肿瘤复发的重要措施是完整切除肿瘤，根据病情作相关的病理、免疫组织化学及特殊的内分泌检查，再根据具体情况辅以放、化疗等。

参考文献

[1]蒋耀光，王如文，赵云平等.重症肌无力胸腺切除236例分析.中国胸心血管外科临床杂志，2004.11(1)：32-34．

[2]王振捷，于洪泉，任华等.上腔静脉和无名静脉的切除及重建治疗纵隔肿瘤中国胸心血管外科临床杂志，2005。12(1)：22-25．

[3]严振球，杨晓曰，贺端清等.纵隔巨大肿瘤的外科治疗.临床军医杂志，2006，34(2)：178-179．

[4]郭永祝，曹洪春，夏文法.93例原发性纵隔肿瘤的诊断和治疗.中华胸心血管外科杂志，1 999.15(4)：199．

[5] 蒋耀光，王如文，赵云平等.重症肌无力胸腺切除236例分析.

中国胸心血管外科临床杂志，2004，11(1)：32―34．

[6]刘健雄，王远东.邵中夫等.14例巨大纵隔肿瘤的外科治疗.中国肿瘤临床，2005，32(20)：1171-1172．