HL7标准践行渐近
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301医院的膳食系统基于hl7与HIS进行膳食医嘱的传递，广州基于HL7的区域卫生信息平台覆盖700万人口……
尽管HL7在美国已经得到广泛应用，尽管多年来国内的HL7应用依然星星点点，但是它正在逐渐地获得更多人的认可。毕竟，标准是区域医疗、双向转诊等一系列需要医疗信息交互落地的关键。
9月，HL7国际委员会（Health Level Seven International）宣布决定免费开放HL7标准及其他选定的HL7知识产权，这一政策将在2013年第一季度生效。HL7作为国际上公认的医疗卫生领域信息交换协议标准体系，在美国等西方发达国家得到了广泛的应用。它的目的就是为了解决各个医疗卫生信息系统的信息共享问题，从HIS（医院信息管理系统）的接口结构层面定义接口形式。而HL7的应用，势必对医院内部各个信息系统的共享与协作、区域医疗卫生平台的建设与交互都有着非常重要的意义。正如HL7国际委员会在给其会员的公告中所说的那样：免费开放政策体现了HL7一贯坚持的协作精神，旨在医疗领域推动标准的使用并实现互操作。
互操作（interoperability）即信息系统之间的互联互通。在卫生部积极倡导区域内医疗资源共享的今天，各个医院信息系统之间的互联互通就成为了必须解决的问题。
中国医院协会信息管理专业委员会荣誉主任委员、HL7中国委员会（HL7 China）主席李包罗在接受《中国计算机报》记者独家采访时表示，目前很多医院之间、医院与社区服务中心（站）之间、医院与医疗管理机构之间用于信息交互的标准是双方或产品开发商之间协商出来的。李包罗认为，这种方式在开始的时候成本可能很低，实现起来也比较简单，但是随着应用的增多，这种点对点的互通方式无法扩展，就会面临着重来的处境。
其实，不仅是在医院之间的信息传递上，在医院内部各个信息系统之间也存在着类似的问题。在一个完整的医院信息化解决方案中，存在着HIS、LIS（检验信息管理系统）、心电管理系统、超声管理系统、放射科信息系统等诸多系统。所以很容易形成同一家医院内部，存在着这些信息系统分别由不同的厂商提供的情形。“如果这些厂商的系统都采用自己的标准来定义接口，那么就给各个系统之间的信息共享带来了问题，但是一家医院的内部业务流程必然要求各个系统之间进行交互和协同。”金仕达卫宁软件股份有限公司集成平台及数据中心经理薛颜波介绍，“通常采用的方法是，两个需要交互的系统的提供商来进行协商，通过双方约定的方式进行互操作，有些方案则直接从对方的数据库中直接读取数据。”
这样来实现两个信息系统互通的方式似乎已经见怪不怪。在没有统一标准的情形下，要实现两个系统的互通，只能对底层的数据库进行直接操作，同时通常也只有两个系统或两家医院这样点对点的实现。显而易见，这样的方式首先将危害到系统的稳定性，如果系统A更改了数据结构，那么与系统B的交互就有可能会立即中断。此外，由于各个系统的数据结构均有差异，如果将这样的交互标准推广到系统C及系统D，几乎是不可能的。
“这种方式永远不会被广泛接受，但这也是发展的必然阶段。初期的摸石头过河也会积累一些实践经验。”李包罗对记者说。但是随着应用的多样化和复杂度的提高，这种办法就很难满足需求。李包罗打了个形象的比喻，如果是将两个村子连接起来，可以采用初级的方式，如果两个村子发展变成了大规模的城市，城市之间需要更频繁大量的交通，则必须建设公路和桥梁。
在李包罗的眼中，这个公路和桥梁就是HL7。
HL7的两个体系
李包罗介绍，HL7是一个信息交换的标准，它解决的是医疗信息系统之间的交互与互联互通问题。目前的HL7分为两个体系，一个是HL7 v2.x的版本，它基于消息（Message）的方式，实时性更好，也能更好地融入到业务流程当中。另外一个是HL7 v3的版本，它是基于文档（Document）的方式进行数据传递，这种方式也更为符合医生和护士的认知。
万达信息股份有限公司卫生服务事业部副总经理、HL7中国委员会副主席冯东雷则对记者表示，HL7 v2.x比较复杂繁琐，让当时很多人望而却步，加之在国内始终没有得到广泛的应用，使得单方面遵循HL7的系统也无法和其他系统互通，让HL7实施变成了无的放矢。但是，冯东雷认为HL7 v3 CDA（Clinical Document Architecture，临床文档结构）在区域医疗方面可以得到更多的应用，比较有利于解决电子病历、健康档案共享的问题。
相对于HL7 v2.x，CDA倍受关注和推崇。李包罗介绍，HL7 v3是一个很广泛的应用标准，是一个包括模型设计、数据类型设计等在内的自顶向下的完整体系。目前在HL7 v3中能够落地实施的，而且在美国被列为“有效性应用（meaningful use）”的就是CDA。
“在区域医疗信息化领域，大家比较倾向于使用CDA，而在医院内部，目前更多的是采用HL7 v2.x规范。”李包罗介绍，在美国“有效性应用”的鼓励下，HL7 2.x在过去十年已经被美国的医院广泛采用，所以美国在电子病历实现的时候，采用了混合的标准。即有些项目，如化验检验报告采用了HL7 2.x标准，而诸如出院摘要、医疗质量报告等项目就选用了CDA。
薛颜波介绍，去年11月上海电力医院的信息系统完成了基于HL7的升级改造。承担改造工作的金仕达卫宁采用了HL7 v2.4的标准，并通过引擎实现了各个系统之间基于HL7的信息交换。
与金仕达卫宁提供全面的医疗信息系统解决方案不同，万达信息则在区域卫生信息平台上有较多建树。冯东雷介绍，万达信息在工程层面上使用HL7的项目是从2009年开始的广州市基于健康档案的区域卫生信息平台一期，并已于去年11月份上线。“由于广州市的项目是区域卫生平台，所以当时考虑采用基于文档结构的HL7 v3 CDA的标准来实施，这样便于区域内各个医疗机构之间的信息共享和传递。”冯东雷表示，广州市区域卫生信息平台二期项目也即将启动，二期项目的重心将由临床信息交换转向公共卫生领域，将健康档案等公共卫生领域的文档用CDA来进行交换和存储落地。
对于HL7 v2.x与HL7 v3 CDA的选择问题，李包罗认为，美国选择了混合的标准是因为美国HL7 v2.x的广泛应用，如果推倒后再重新按照CDA的标准来实施成本太高。鉴于国内HL7应用并不广泛的情况，无论是在区域卫生的健康档案或电子病历标准，还是在医疗信息系统中的化验检验报告等，可以完全使用CDA。
HL7国内应用案例
上海电力医院信息平台
项目于2011年11月上线。项目建成了上海电力医院信息平台，使医院的各个系统通过HL7的方式进行交互。该项目采用了HL7 v2.4标准，将上海电力医院原有业务系统进行了基于HL7标准的改造，通过HL7引擎的处理使非标准的消息变成符合HL7标准的消息，从而实现了医院各个业务系统之间基于HL7的信息交换。
该项目完成了基础数据、患者信息管理、医嘱管理、电子病例等系统的信息集成，实现了数据交换实时监控、患者信息和基础数据的集中管理，达到业务集成的透明化和可管理化。
广州市区域卫生信息平台
一期项目于2011年11月上线。该项目主要使用HL7 CDA来定义临床信息的共享文档，包括病案首页、出院小结、检查报告、检验报告、用血记录、药物过敏报告、医嘱信息、会诊信息、就诊信息、手术信息10个文档。各家医院和区县按照平台的实际要求提交CDA文档，市级平台基于IHE XDS规范注册CDA文档，并且通过甲骨文的HTB将CDA文档进行存储。对于没有能力以CDA方式提交数据的医院和区县平台，市级平台负责转化为CDA，并发起注册。二期项目预计在今年年底启动，二期的重心将由临床信息交换转向公共卫生领域，将健康档案等公共卫生领域的文档用CDA来进行交换和存储的落地。
该平台包括广州市级和区县级医院，共可以覆盖700多万人口，属于HL7在国内较大规模的应用。
张家港市区域卫生信息平台
（张家港市中医院试点）
项目正在实施过程中。医院层面的信息平台标准化集成基于HL7 v2.x，跨医院的平台标准化集成基于HL7 v3 CDA，通过Orion Health的Rhapsody中间件的集成引擎实现消息文档的转换。项目目前试点选取了门诊就诊、检验报告、体检报告三个业务域，分别形成门诊就诊摘要CDA、检验报告CDA、体检报告CDA，并已完成了验证和应用。同时，项目还将建设区域临床数据中心（CDR），将各个医院的临床数据通过CDA方式与临床数据中心进行交互。
谨慎推进 应用徐行
在采访过程中，李包罗、冯东雷均对记者表示目前国内的HL7应用并不是很多。李包罗认为，HL7的免费开放现阶段并不会对中国产生很大的影响。这是因为目前中国医疗卫生信息化进程中，主要面临着技术、认识和学术上的障碍。中国当前医疗信息化应用水平有限，在需求、市场、技术、人力资源等方面都还没有做好充分准备。
“实现互操作会为系统的开发带来很多工作量，但是对于很多医院来说，互操作性并不会给医院的信息系统带来直接的价值。用户会更多地关注信息系统的功能和业务，也更愿意为信息系统的功能买单，而不是它的互操作性。”薛颜波认为。
未到问题爆发期
“这是一个发展阶段的问题。当年美国开始研发医疗信息标准，国内有人不理解。这是因为我们并没有发展到那个程度。”中国人民总医院（301医院）医学信息情报研究所副所长薛万国对记者说，“如今，我们的信息系统越来越多，各个医院之间的交互和协同越来越多，我们也开始遇到他们当年遇到的问题。”
冯东雷表示，HL7先进是因为它能够提供基于标准的可扩展性和稳定性。HL7的RIM（Reference Information Model，参照信息模型）架构和方法论是合理的，应用HL7架构，不会出现矛盾、冲突和重复的情况，这是HL7的优势。但是目前基于一般工程方法制定标准的应用还可以应付目前我国医疗信息化的水平，矛盾还没有暴露出来。但是随着共享的范围越来越广，信息系统协同越来越多，HL7及CDA的优势就会慢慢地凸显出来。
“其实，国内用户对HL7的接受程度正在不断提高。国内目前对HL7的态度已经更加务实。用户在HL7的选择上也并不一定要全面应用，而是可以逐步的实现。”冯东雷说，“现在，对HL7的炒作越来越少了，但实际去做HL7的人却越来越多了。”
正如冯东雷所说，尽管HL7在国内发展得比较缓慢，但仍然在前进。薛万国介绍，301医院在引进GE的心电系统的时候，发现它提供的是基于HL7标准的接口，所以就迫使301医院的HIS采用HL7标准的方式与其进行对接。此外，例如301医院的膳食系统，也基于HL7标准与HIS系统之间进行膳食医嘱的传递。另据记者了解，在上海市闸北区区域卫生信息平台、香港大学深圳医院等区域卫生信息化及医院信息化项目中，也有着HL7的应用。
本地标准制定在行动
由于国内没有统一的标准，也就让一些企业标准变成了事实上的标准。但是，这样的标准通用性不够，而且也并不严谨和强健。薛颜波介绍，国内所谓的企业标准通常来源于用户的需求表单，结构并不完整，和HL7对照便会发现出入甚至矛盾。
薛颜波对记者说，金仕达卫宁的产品线丰富，可以满足一个大型医院各个类型信息系统的建设需求。“如果先将金仕达卫宁的产品进行HL7改造，并在金仕达卫宁的用户中率先采用，久而久之，就会影响到更多的用户来接入HL7，将HL7的应用范围不断扩大。”
冯东雷也是卫生部卫生信息标准专业委员会专家，参与了卫生部一些信息标准的制定。他介绍，卫生部在一些文档格式性的标准制定过程中，也参考借鉴了HL7标准。“卫生部以为我所用的态度来看待HL7标准，从RIM模型的定义、文档架构等方面会将HL7比较科学的方法论采用过来，但并不是全盘照搬。”他介绍，卫生部2004年即开始着手进行对基础的数据元和数据集标准的研究，在这方面比较成熟。但是对于文档标准，卫生部从2011年才开始着手，虽然今年上半年有了一些成果，出了征求意见稿，但是肯定还需要试行，而在试行之后，可能才会上升为行业标准。
可见，卫生部对卫生信息标准的推出非常慎重，这也是标准在整个医疗信息化体系中独特的位置所决定的。同样，HL7中国委员会也做了大量的工作。李包罗表示，卫生部已经公布的数据元素和数据集标准非常重要，但是这些底层的标准还难于直接支持信息系统互操作性的实现。现在，HL7中国委员会已经开始着手CDA的本地化，目前已经公布了化验检验报告单、出院摘要、病案首页、成人健康体检表、门诊就诊摘要五个文档模板的草案。
这条路该怎么走
“既然要实现医疗信息共享，就一定需要标准，而标准的选择其实只有两条路可以走：一条路是直接引进国外的标准并加以约束，使其符合中国的需求和实际情况；另外一条路就是完全由自己来开发一套标准体系。”李包罗对记者说。
显然，作为HL7中国委员会主席，李包罗更看好HL7这条路。“HL7走向免费开放是必然的。”李包罗介绍，美国卫生部已经明确选择了一些HL7标准作为强制性标准。通过“有效性应用”的检测，直接使用HL7或将它加少量约束使之成为美国医疗行业实用的国家标准。
在国内，HL7中国委员会为了走这条路也将付出更多的努力。李包罗表示，HL7中国委员会首先要将HL7标准引进，即标准的本地化。目前正在做的CDA文档实施规范就是正在推进的工作之一，它将CDA的标准框架应用于具体的文档。
以HL7中国委员会首批规范的CDA文档之一的出院摘要为例，当患者需要在医院之间转诊的时候，符合CDA的病人出院摘要就可以直接向接受医院或者社区医院传送，将极大地简化转诊过程中的信息交换工作。
“现在行业内非常重视区域卫生信息化的信息共享问题。所以首批我们做了五个CDA文档标准，陆续还会有，而且会加速度地推出。”李包罗说。事实上，记者在HL7中国委员会的CDA验证平台测试版上已经看到了第二批五个尚未开放的CDA文档模板：医嘱处方单、费用支付记录、转诊（院）记录、检查报告单和就诊列表（包括问题与诊断）。
“作为一个信息交换的标准，它必须是可以测试的。如果能通过测试，则可以表明其符合标准，并可以与其它符合标准的信息系统实现互通。”李包罗向记者介绍了开发验证平台的意义。如果无法通过验证，所谓的符合标准毫无意义。据了解，HL7中国委员会正在开发基于CDA文档的验证平台。李包罗介绍，通过该平台，可以将文本上传到平台上交由平台来验证该文本是否符合HL7 v3 CDA标准。
验证平台的建设将是HL7中国委员会的一项重要工作。“希望中国有朝一日可以像美国那样有一个完整的HL7标准验证平台。”李包罗说。此外，对用户、厂商、技术人员等各方的培训也是HL7中国委员会的工作之一。“HL7委员会在HL7领域实际上是开拓者的角色，通过这些工作，才能逐渐将HL7的推广落到实处。”李包罗表示。
“从长远来看，国内对HL7的需求一定非常高，但要有一个发展的过程。”李包罗说，“我坚信HL7这条路是可借鉴的，我们将从中学到很多东西。”
记者手记
标准之事不可操之过急
其实，HL7并不是一个新的标准和技术。HL7组织成立于1987年，早在上世纪90年代，国内就已经出现了相关的研究和报道，但是正如记者在采访中了解到的，在美国等西方国家广泛应用了十多年的今日，HL7在国内的应用仍然星星点点。而作为信息交互的标准，只有大规模的应用才有实际的意义。
不得不承认，我们的医疗信息化还处于起步阶段，还无法摆脱摸着石头过河的尴尬。低水平的信息化建设带来了信息孤岛、信息烟囱。要破局医疗信息交互，则必须依靠标准。
卫生部一直在进行卫生标准方面的研究和尝试，但在标准的推出上也极为慎重。而面对国外已经成熟的标准，我们既不应该一叶障目，对其视而不见，也不应该急功近利照搬照抄。这是因为，标准的重要性会影响全国成千上万的信息系统、影响未来医疗信息化的发展方向。
在采访中，几位专家对国内医疗信息标准的发展，都显得务实和冷静。确实，任何事物都要遵循发展的客观规律，医疗信息标准也只能与医疗信息化的发展水平同步。
标准之事不可操之过急。