微创治疗高血压性脑出血临床疗效观察

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摘 要 目的：探讨颅内血肿微创清除术在临床上的治疗效果。方法：采用在头皮相应部位安放标志物，通过CT导向定位，采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针对患者进行颅内血肿穿刺治疗，同时设内科保守治疗组，对治疗后两组神经功能缺损情况进行临床评分比较。结果：经微创治疗的64例脑出血患者，除7例死于并发症外(其中死于严重的肺部感染4例，肾功能衰竭1例，消化道出血2例)，均有满意的临床转归。保守治疗组52例，死亡18例(肺部感染7例，脑疝6例，肾功能衰竭2例，消化道出血3例)。结论：微创治疗后的脑出血患者生存质量明显优于内科保守治疗。降低了死亡率。病情平稳患者颅内血肿最佳穿刺时间为发病后6～24小时内。昏迷程度深、有脑疝形成的危重患者可超早期(发病后6小时内)穿刺治疗，但要做好防治再出血的准备。

关键词 脑出血 微创清除术

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.014

颅内血肿微创清除术目前已经在临床广泛应用，具有操作简便、创伤小、治疗迅速有效的特点，是主要的脑出血微创治疗技术，在我科2007年8月～2011年10月收治的高血压性脑出血患者中随机选取64例患者运用微创治疗技术治疗，取得较好疗效，现报告如下。

资料与方法

一般资料：将我院2007年8月～2011年10月住院的高血压性脑出血患者随机分为微创治疗组(64例)和保守组(52例)，均签署书面知情同意书，均有影像学资料证实为脑出血，出血灶有基底节区出血、皮层下各脑叶。微创组64例，男37例，女27例，年龄36～80岁，平均625岁；出血部位：基底节区38例，额叶8例，颞叶10例，顶叶5例，枕叶3例；出血量：30～50ml 40例，51～80ml 19例，＞80ml 5例；发病至接受微创手术治疗时间：56例患者在发病后6～24小时内进行了穿刺，另有8例深昏迷患者因有脑疝形成预兆选择在6小时内穿刺外。保守组52例，男32例，女20例，年龄37～82岁，平均632岁；出血部位：基底节区28例，颞叶17例，额叶出血4例，枕叶出血3例；出血量30～50ml 33例，51～80ml 16例，＞80ml 3例。

同质性研究：两组的年龄、性别、既往史评分、伴发病评分和入组时神经功能缺损评分均作均衡性试验，差异无统计学意义(P＞005)。病例排除标准：①凝血功能障碍；②脑干功能衰竭；③合并其他系统严重功能衰竭；④动脉瘤及动静脉畸形合并血肿；⑤穿刺部位感染；⑥广泛脑挫裂伤合并颅内血肿［1］。

定位头颅穿刺点和穿刺方向：将确诊的脑出血患者剃光头后，用回形针拉直后固定于头颅血肿颅骨表面和健侧对应位置。CT定位：以OM线作为基准线间距1cm向上逐层平扫，部分层面间距可以调整05cm，运用CT定位出最大血肿层面中心到病灶侧头颅表面的最短垂直距离，并用龙胆紫在病灶侧颅骨表面定位穿刺点。再根据定位的穿刺点和最大血肿中心点连线定位穿刺方向。

微创穿刺术：术前30分钟给患者肌肉注射10mg安定后，取健侧卧位，常规消毒铺巾，用2%利多卡因局麻穿刺点，待患者彻底安静后穿刺。选用长度合适的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，安置限位器后，以电钻为动力，驱动穿刺针沿穿刺方向穿破颅骨，穿破后迅速取出钻头并拧紧帽盖，同时用侧孔接夹闭的引流管，然后缓慢旋转针体进入颅内，感觉到落空感后换塑料无创针，轻轻用手缓慢将钻将针刺入血肿中心后，拔出针芯，并将盖帽拧紧，然后缓慢从侧孔中抽出瘀血。

消除血肿：选用5ml注射器连接引流管后，缓慢抽吸血肿，若血肿中液态成分较多时，则首次抽吸量在超早期(发病6小时内)抽吸量小于出血量的40%，以快速减压为主；早期(发病24小时内)抽吸量小于出血量的70%为宜，同时使用生理盐水作置换冲洗，维持颅内压相对稳定，防止因为颅内压下降太快诱发再次出血。若出现抽吸费力时，切忌猛力抽吸，防止再次出血。若抽吸过程中出现再出血，可用冰生理盐水100ml加肾上腺素1mg反复冲洗；如不能控制可适当增加肾上腺素的浓度或冰生理盐水3ml加立止血1kU注入后关闭数分钟再开放引流，切忌拔出引流管。血肿中凝固部分可以采用尿激酶20 000U、肝素12 500U调成液化剂后，将4～5ml注入血肿内部，再夹闭引流管4小时，再做引流管冲洗。

注意事项：穿刺中要避开颞浅动脉主干、脑膜中动脉起始部和主干、静脉窦、侧裂血管及脑重要功能区等。

疗效判断标准：参照1996年我国第四届脑血管病学术会通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准［2］(斯堪的纳维亚卒中量表修订版)，在两组治疗前，以及治疗后的3天、7天、14天、28天对患者进行评分，并做详细记录，并根据患者神经功能缺损积分值将患者治疗效果分为治愈、显著进步、进步、无变化、死亡。

统计学处理：所有数据均应用SPSS130统计软件处理。计量资料以X±S表示，治疗前后比较采用t检验，百分率的显著性检验用X2检查，P＜005为差异有显著性。

结 果

两组在治疗后各时间段神经系统功能缺损评分经t检验，提示术后第3天保守者的神经系统功能缺损评分已显著高于微创治疗组，第7天后组间评分差距更加明显(P＜001)，见表1。

两组治疗后疗效比较：微创治疗组总有效率(基本治愈+明显好转+好转)875%，保守组总有效率558%，差异有显著性(P＜001)，见表2。

微创治疗组中死亡的7例均患有高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病，同时心肺功能多较差。7例均在发病后15小时后才到医院就诊，其中5例血肿已经破入脑室内，入院后意识障碍较深，经积极准备，多数患者在发病20小时后就开始使用微创穿刺冲洗血肿，但此7例均于入院1周内死于不同形式的并发症。

保守组中总共死亡患者18例，其中6例出血量60～80ml，入院后进行性意识障碍程度，最终脑疝形成，抢救无效后2天内死亡(医务人员已经向患者家属提出转为微创治疗，患者家属拒绝)，余12例于入院后7天内死亡不同形式的并发症。

讨 论

高血压性脑出血是一种严重危害人脑功能的疾患，具有高发病率、高致残率、高病史率、高复发率的疾病，对于出血较多患者，内科保守治疗常常难以取得理想的治疗效果，而对血肿较大患者有效的外科手术治疗却需要全身麻醉，同时手术创伤、难度均较大，而且治疗费用高，同时面临着感染的风险，因此手术治疗对于患者的年龄、身体素质有都有严格的要求，同时需要也需要较为优秀的医务工作者，在医疗资源缺乏的地区常常难以开展。同时相关文献提示［3］：患者接受手术治疗后其死亡率仍然高达40%～60%，同时治疗有存在一定局限性。颅内血肿微创清除术这项技术的发明［2］，对脑出血的患者的治疗有了突破性性进展。我们在近4年的时间内，运用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针对64例脑出血患者进行了微创手术治疗，收到了满意的临床效果，使脑出血微创组治疗的总有效率达到了875%。与保守治疗组的总有效率558%比较有显著差异。

微创治疗时机的选择：在临床工作中，笔者发现患者发病后6～14小时为微创手术治疗的最佳时机，因为此时手术一方面可以避免超早期手术的再出血，另一方面可以有效缓解血肿对脑组织的压迫，同时避免了缺血再灌注损伤，最大程度保存了脑组织。因此，患者的生命可以相对稳定到这个阶段时，我们一定要掌握好适应证，准确手术。如果患者尚未到达这个时间段就出现了生命体征的紊乱，此时需要积极准备手术，备好防止再出血的药物后迅速手术。对于发病24小时以后的患者，虽然穿刺可明显缩短病程，但神经功能缺损的恢复程度要较差。微创手法注意点：在整个操作过程中，最重要的是CT引导定位，只有精确的确定穿刺点和穿刺方向时，才可以准确进入血肿，同时我们常规使用限位器，并且在电钻和徒手钻的配合下进行操作，尽可能避免脑膜血管和脑组织的损伤，在穿刺针穿破颅骨后，迅速取出钻头并将帽盖拧紧，同时用侧孔连接夹闭的引流管，徒手将穿刺针刺入颅内，落空感后迅速更换塑料无创针，缓慢推针达血肿中心位置。

颅内血肿微创清除术是目前治疗颅内血肿最有效的手术方法之一，在临床上得到了较为广泛的推广，具有不受患者身体素质限制、操作简便，容易固定，密封性好的特点。入颅创口直径小，仅约3mm,便可以治疗出血量在30ml以上的出血患者；同时入颅口径小，引流管道较封闭，因此感染发生率低［4］；麻醉方式为局部麻醉，极大降低了麻醉费用和潜在的风险。同时，通常的引流装置可以确保再出血时迅速止血。患者住院时间由过去1～2个月甚至更长时间减至为10～15天，对硬膜外血肿、硬膜下血肿治疗的临床效果更佳，基本上克服了开颅手术的缺点。

参考文献

1 欧阳伟,王少兵,孙荣君.立体定向手术治疗高血压脑出血96例临床分析［J］.实用医学杂志,2009,25(18):3102-3103.

2 中华医学会神经科分会、各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

3 Kim I S,Son B C,Lee S W,et parison of framebased and frameless stereotatic hematoma puncture and subsequent fibrainolytic therapy for the treatment of supratentorial deep seated spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.Minim Invasive Neurosurg,2007,50(2):86－90.

4 Broderick J,Connolly S,Feldmann E,et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults:2007 update:a guideline from the American Heart Association／American Stroke Association Stroke Council,High Blood Pressure Research Council,and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group［J］.Stroke,2007,38(6):2001-2023.