1例支气管扩张伴感染患者的抗感染治疗方案分析

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【摘要】 目的 探讨支气管扩张伴感染患者的抗感染治疗方案。方法 对1例支气管扩张伴感染患者根据症状、体征等变化调整抗感染药物。结果 通过抗感染、化痰等治疗患者体温、血象恢复正常，肺部症状显著改善。结论 亚胺培南/西司他丁对包括铜绿假单胞菌在内的葡萄糖非发酵革兰阴性菌有优良的抗菌活性，是支气管扩张伴感染治疗的首选药物。

【关键词】 支气管扩张；亚胺培南/西司他丁；产超广谱菌

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作者单位：133000吉林省延边第二人民医院药剂科临床药学室 支气管扩张是呼吸系统常见的慢性支气管疾病，支气管扩张与反复慢性肺部感染有关。本例通过应用抗菌药物治疗支气管扩张伴感染患者，现对其抗感染治疗过程进行分析总结。

患者女，73岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴咯血一月”于2011年12月05日入院。

1 资料

11 现病史 患者20年前无明显诱因下出现咳嗽、呈阵发性咳嗽，咳大量黄脓痰，时有痰中带血，伴低热，曾多次住院治疗，予输液治疗后好转(具体用药不详)。1个月前上述症状再次复发，遂至中大医院住院治疗，予“莫西沙星、奥硝唑、氟康唑”等抗感染治疗好转后出院。12月2日晚间患者无明显诱因下出现咯血4次，鲜红色，量共约10~20 ml，咳嗽、咳黄脓痰，为求进一步诊治，至我院门诊，门诊拟“支气管扩张伴感染”收住入院。

12 既往史 既往有高血压病程10年，平时口服马来酸左旋氨氯地平片25 mg口服，1次/d、酒石酸美托洛尔片125 mg口服，2次/d，血压控制尚可。2005年在中大医院行胆囊切除手术，否认“肝炎、结核、糖尿病、冠心病”等病史，否认食物药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。

13 入院查体 T 368℃，P 104次/min，R 28次/min，BP 137/75 mm Hg，SpO2 95％(未吸氧)。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，两下肺可及湿性啰音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右腹部可见一长约10 cm陈旧性手术瘢痕，双下肢无水肿。

14 辅助检查 ①全胸片：两肺感染。②胸部CT：双下肺较多的支气管扩张及小结节影树牙征。③红细胞沉降率：76 mm/h。④痰培养+药敏(20111213)：正常菌群生长。

15 入院诊断 ①支气管扩张伴感染。②阻塞性肺气肿。③高血压病。④胆囊切除术后。

16 治疗经过 入院后予抗感染、化痰、平喘等治疗。所用药物主要有头孢哌酮钠舒巴坦钠、氨溴索、多索茶碱、阿奇霉素片、环丙沙星、左氧氟沙星、亚胺培南/西司他丁等。初予头孢哌酮钠舒巴坦钠(30 g静脉滴注2次/d)抗感染治疗3 d，患者肺部症状改善不明显，加用阿奇霉素片(05 g口服，2次/d)、环丙沙星(02 g静脉滴注2次/d)抗感染治疗7 d后仍有低热、咳嗽、咳黄脓痰， 停用环丙沙星，改用左氧氟沙星(05 g静脉滴注1次/d)抗感染治疗2 d，患者肺部症状仍无改善，停用上述药物，改单用亚胺培南/西司他丁(10 g静脉滴注q8 h)抗感染治疗7 d后体温、血象恢复正常，症状基本消失出院。

17 临床药师分析

171 初始治疗方案评价 患者诊断为支气管扩张伴感染。患者咳嗽、咳黄脓痰，痰量增多，红细胞沉降率偏高，感染症状明显，有抗感染治疗指征。

通常支气管扩张伴感染时，主要致病菌多为铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。初始治疗方案选用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，可有效针对上述病原菌感染，药物选择合理。药物用法用量为：头孢哌酮钠舒巴坦钠30 g静脉滴注2次/d，用量用法合理。

172 其他抗感染药物的选择 初予头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗3 d，患者肺部症状改善不明显，考虑疗程不足或细菌耐药，加用阿奇霉素片、环丙沙星抗感染。环丙沙星对铜绿假单孢菌、不动杆菌等G杆菌高度敏感，两药联用对顽固性G杆菌(铜绿假单胞菌)起良好的杀灭作用。同时联用的阿奇霉素片还可破坏细菌生物膜稳定性，增强其他抗菌药(如β内酰胺类)穿透细菌生物膜的能力，产生协同抗菌作用［1］。因此阿奇霉素可增强头孢哌酮钠舒巴坦钠及环丙沙星的杀菌作用。此外，盐酸氨溴索也能破坏生物被膜结构的完整性,增强了环丙沙星对生物被膜的穿透能力,提高了环丙沙星对生物被膜中细菌的杀灭能力［2］。

上述3种药物联用7 d后患者肺部症状仍改善不明显，且痰培养未检出铜绿假单胞菌，停用环丙沙星，改用左氧氟沙星加强对其他G杆菌的覆盖，患者肺部症状仍无改善。临床药师认为痰培养虽未检出铜绿假单胞菌，但假阴性可能性大，且考虑有产ESBLS细菌、MRSA等耐药菌可能。遂停用上述所有药物，改用亚胺培南/西司他丁抗感染治疗，亚胺培南西司他丁是一种碳青霉烯类抗生素,对各种β内酰胺酶有高度稳定性,对革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌均有强大的杀菌活性。研究资料表明，铜绿假单胞菌对亚胺培南的敏感性最高［3］, 是治疗的首选药物。而且已经成为临床上治疗重症肺部感染以及需氧菌与厌氧菌混合感染的首选抗生素之一［4］。

18 临床药师建议 患者，73岁，诊断为支气管扩张伴感染，住院后予头孢哌酮钠舒巴坦钠、阿奇霉素片、环丙沙星、左氧氟沙星治疗效果不佳，临床药师考虑产ESBLS细菌、MRSA等耐药菌可能。根据文献资料，临床药师建议改用亚胺培南/西司他丁抗感染治疗，医师采纳。

2 治疗结果

患者改用亚胺培南/西司他丁治疗七天后，体温、血象恢复正常，肺部症状显著改善出院。

3 小结

合理选择抗菌药物对肺部感染至关重要，应早期给予广谱抗生素联合治疗,尽可能覆盖所有最可能的致病菌。亚胺培南/西司他丁对包括铜绿假单胞菌在内的葡萄糖非发酵革兰阴性菌有优良的抗菌活性，是支气管扩张伴感染治疗的首选药物。

参 考 文 献

［1］ Ahmad S, Hunter L, Qin A, et al Azithromycin effectiveness against intracellular infections of Francisella. BMC Microbiology, 2010, 10:123.

［2］ 李芳,余加林,杨华,等盐酸氨溴索联合环丙沙星抗铜绿假单胞菌成熟生物膜作用研究.中国抗生素杂志,2007,32(8):503505.

［3］ 严莲珍,仲华,刘祖德,等呼吸道感染患者铜绿假单胞菌耐药性分析.中国医院感染学杂志,2011，21(3)：583584.

［4］ 施炜,熊伟亚胺培南西司他丁治疗重症肺炎患者的观察. 临床肺科杂志，2010,15(5):625626.