以急性左心衰为主要表现的急性心肌梗死20例临床分析

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摘要：目的 分析以急性左心衰为主要表现的急性心肌梗死（AMI）的临床特点以及左心衰竭发生机制。方法 回顾分析2003年1月—2010年10月我院收治20例以急性左心衰为主要表现的急性心肌梗死患者的临床特点，观察左室射血分数（LVEF）及心功能（NYHA）变化，分析急性左心衰竭发生原因。结果 20例中16例（80%）为无痛性AMI，17例为非ST段抬高型，2例合并完全性左束支传导阻滞。超声心动图示，LVEF

关键词：急性左心衰；急性心肌梗死；临床特点

中图分类号：R542.2 R256.2 文献标识码：C 文章编号：1672

急性心肌梗死（AMI）合并急性左心衰竭，可在梗死后最初几天内发生，或在疼痛好转间断出现。由于以急性左心衰为主要表现的急性心肌梗死多为无痛性心肌梗死，不易被及时诊断，且病死率高，需要引起临床医师足够重视。现对20例以急性左心衰竭为主要表现的急性心肌梗死进行回顾性临床分析，旨在分析其临床特点并探讨其发病机制，提高此类急性心肌梗死的诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月—2010年10月我院收治169例急性心肌梗死患者，以急性左心衰为主要表现的AMI患者有20例（11.8%）。其中男11例，女9例；年龄61岁～84岁（71.2岁±8.0岁）；既往有高血压病病史10例，糖尿病病史12例，血脂异常6例，吸烟12例。

1.2 诊断标准 持续缺血性胸痛20 min，舌下含服硝酸甘油不能缓解，无胸痛患者符合AMI的心电图及血清心肌酶及肌钙蛋白的动态演变；心电图连续2个导联ST段抬高，肢体导联≥0.1 mV，胸导联≥0.3 mV，或连续2个导联ST段压低0.2 mV及T波倒置持续24 h；动态观察过程中心肌酶及肌钙蛋白升高。部位分为前壁、下壁。入院后1 h确诊为及时确诊，其余为延时诊断。急性左心衰竭诊断标准：突发胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、咳泡沫痰、双肺可闻及湿啰音，X线胸片有间质性肺水肿或肺泡型肺水肿，并排除肺部疾患。

1.3 治疗方法 所有患者均给予利尿、强心、扩血管及硝酸甘油静脉输注（休克、低血压除外），控制基础疾病等治疗。入院2周完成超声心动图检查，观察左室射血分数（LVEF）及左房、左室舒张末期内径，评价患者入院、出院时心功能情况，随诊8例患者。

2 结 果

20例中16例发病时无明显胸痛，除2例合并完全性左束支传导阻滞，18例中17例为非ST段抬高AMI，16例为前壁心肌梗死（包括前壁合并下壁2例），4例为下壁梗死。8例及时诊断，12例延时诊断。初诊时考虑冠心病8例，高血压心脏病4例。所有患者肌酸激酶同工酶（CKMB）均超过正常值2倍，肌酸激酶（CK）为（45±22）U/L。

2.1 急性左心衰临床特点 所有患者发病时心功能为Ⅳ级，均有胸闷、心悸、呼吸困难、大汗，不能平卧等症状，其中7例咳白色或粉红色泡沫痰，就诊时平均血压为（21±5.1）/（13±2.1）kPa，心率（105±23）次/min。20例患者均有双肺底或全肺湿啰音和/或喘鸣音，心尖部闻及奔马律8例，7例患者床旁X线胸部正位片有肺淤血表现。

2.2 心功能状况及预后 1例广泛84岁老年患者前壁梗死合并肾衰竭，1例并发心源性休克抢救无效死亡。18例患者好转出院，平均住院日（38±20）d。

出院时心功能（NYHA分级）Ⅲ级14例，心功能Ⅱ级4例，入院2周内心脏彩超示左室舒张期内径（61±10）mm，左房舒张末期内径（39±6）mm，LVEF（44±11）%，LVEF

3 讨 论

急性左心衰竭是急性心肌梗死的严重并发症之一，由于大多数老年心肌梗死患者无典型胸痛，多以腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状及严重心律失常、心力衰竭、休克等为主要表现，极易诊断为其他系统疾病。本组结果显示以急性左心衰为主要表现的心肌梗死患者占11.8%，以急性左心衰竭为主要表现的心肌梗死，胸痛症状不明显，多合并高血压、糖尿病、高脂血症及长期大量吸烟史，尤其是合并糖尿病病变，其冠状动脉病变复杂，程度严重，多支病变和弥漫性病变增多[1]，本组死亡2例患者均合并糖尿病，与文献报道相符。因此仔细询问病史，密切监测心肌酶及心电图动态演变，仍可尽快明确心肌梗死诊断，避免延误病情，误诊误治。

急性心肌梗死并发急性左心衰竭多见于前壁心肌梗死[2]，本组16例患者为前壁心肌梗死（包括前壁合并下壁2例），与文献报道相符。本组7例患者LVEF55 mm 7例，显示收缩功能低下，6例左室舒张末期内径

以急性左心衰为主要表现的急性心肌梗死中老年人多见，既往多有高血压病、高脂血症、糖尿病（包括糖耐量异常），冠心病（包括心绞痛、心肌梗死）等病史，入院时胸痛症状不典型，以呼吸困难多见，因此对老年急性左心衰竭患者应高度警惕心肌梗死，临床应反复监测心电图及心肌酶及肌钙蛋白检查，排除肺源性疾病，及时明确诊断。该类患者病情重，反复住院时间长，医疗支出多，出院后死亡率和再梗死率高，长期预后差。该组2例死亡患者均合并糖尿病，因此加强对基础疾病的检查和规范化治疗，尤其对糖尿病（包括糖耐量异常）患者，要注意综合防治多种危险因素，如控制血糖，强化降脂，稳定血压，抗血小板，改善生活方式等，防止误诊误治，同时做好基础预防工作，减少患者住院次数，节约医药费用开支，抬高患者生存率，改善长期预后。

参考文献：

[1] 方永鹏.冠心病合并血糖异常患者冠状动脉病史特点分析[J].中国医药，2009，4：2729.

[2] 宋忠海.硝普钠治疗急性左心衰竭的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2007，5（7）：636.

[3] 刘江潮，王丽伟，张君良.心肌梗死患者心率变异性分析[J].中国综合临床，2004，20（3）：224.

[4] 周裔忠，祝善俊，于林君 舒张性心力衰竭诊断与治疗进展[J].中华心血管病杂志，2004，32：479.