糖皮质激素在白内障手术中的使用
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白内障手术联合人工晶状体植入是眼科最常见的手术，术后通常伴有不同程度的炎症反应，使用抗炎药物可加快炎症消褪。目前局部用糖皮质激素仍是白内障术后抗炎治疗的主要药物[1，2]。除了炎症，眼科医生还需关注眼睛感染。因此，术后会同时加用抗生素眼药水。手术创伤所致的前葡萄膜炎症主要由花生四烯酸代谢产物引起，糖皮质激素和非甾体类消炎药治疗此类炎症有很好的作用。
糖皮质激素在眼科应用广泛，其主要作用有三：消炎，抗过敏，免疫抑制。传统糖皮质激素如泼尼松龙(prednisolone)、地塞米松(dexamethasone)，通常称为“硬激素”，长期应用不良反应较多，可以导致激素性青光眼、激素性白内障，诱发或加重感染，诱发或加剧溃疡病。因此医生应当了解药物的浓度、作用时间、常见的副作用，以便于指导患者合理用药。氯替泼诺(loteprednol)是一种新型的“软激素”(softsteroid)，在发挥作用后迅速代谢灭活，很少出现全身及眼部的不良反应。
临床上最常见的非感染性角膜疾病(noninfectiouskeratopathy)有眼干燥症、浅层角膜病变、角膜融解、蚕食性角膜溃疡。1干燥性角膜结膜炎(keratoconjunctivitissicca)
1.1概述
根据临床症状或体征分为干眼症、干眼和干燥综合症。干眼症以眼部不适症状为主，无眼表损伤或损伤不明显(有症状无体征)；干眼指泪液减少和质的改变导致泪膜稳定性降低引起的一系列症状和眼表损伤(既有症状又有体征)；干燥综合征是以泪腺为首的全身内分泌腺系统疾病，伴有眼部和全身干燥症状，如Sjgren综合征，可以发生在任何年龄，以女性、中年以上多发。发病率高，随机调查11％～23％不等。角膜屈光手术后3月内60％左右出现干眼症。致病因素有老化，更年期，差的天气条件，配戴角膜接触镜，各种睑缘疾病，眼科手术，长期使用防腐剂含量较高的眼药、激素、抗生素，计算机视觉过度，辐射等。
低频率滴眼维持一段时间。若患者用糖皮质激素滴眼出现眼压升高，则应选择对眼压影响小的药物，如氯替泼诺。
1.2糖皮质激素的使用
适应证：干眼、干燥综合征；禁忌症：单纯干眼症、重症眼干燥症伴有角膜溃疡。
干眼患者给予低浓度糖皮值激素滴眼液，0.1％泼尼松龙或0.5％氯替泼诺，每日3次，连续1～2周，以后逐渐减量改为0.02％泼尼松龙，逐渐停药；干燥综合征根据全身疾病情况口服泼尼松龙，每1kg体重
2浅层角膜病变(superficialkeratopathy)
2.1概述
浅层角膜病变是一系列累及角膜上皮、上皮基底膜、前弹力膜及其邻近的角膜浅层基质的点状病变。病因复杂多样，常见原因有干燥、春季卡他性角膜结膜炎、神经营养性角膜炎等。其中表层点状角膜病变分三种类型：点状角膜上皮糜烂(PEE)，点状上皮角膜炎(PEK)和点状上皮下浸润(PSI)。其症状轻微，上皮或上皮下细小点状、空泡或油滴状混浊，似角膜上皮缺损，重者可有视物模糊、眼干不适等症状，Thygeson表层点状角膜炎(thygesonsuperficialpunctatekeratitis，SPK)为双侧反复出现的角膜上皮点状浸润，以瞳孔区及中央区为主，病灶在上皮内，荧光素可着色，无急性发病过程，不留瘢痕和新生血管。
2.2糖皮质激素的使用
适应证：疾病各时期均可应用；禁忌症：眼压高者。如需使用应配合降眼压药物。
浅层角膜病变首选药物为眼局部应用低浓度糖皮质激素滴眼液。0.1％泼尼松龙或0.5％氯替泼诺，每日3次，连续1～3月，以后逐渐减少给药次数到停用。用药3周要测量眼压并作用药调整。
3角膜融解(cornealmelting)
3.1概述
角膜基质无菌性融解消失，是一种与全身疾病有关的免疫原性角膜病变。发病时多无明显诱因。个别与手术、创伤有关，或与全身免疫性疾病如类风湿性关节炎、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、坏死性肉芽肿、进行性系统硬化症、干燥综合征、高危植床的植片排斥反应有关。临床表现角膜缘病变，1～2mm沟样变薄区，上皮多完整，严重者上皮受累，上方多见，也可发生在下方、内外侧或角膜中央。角膜变薄，基质融解，小沟、泪液减少，新生血管长入，发展迅速并伴有疼痛等刺激症状。可合并虹膜炎，坏死性巩膜炎，后弹力层膨出或穿孔。
3.2糖皮质激素的使用
适应证：角膜融解的初期、慢性期、浅层角膜融解；禁忌症：角膜融解急性进展期、大面积的角膜融解或深层溃疡、角膜穿孔。
根据角膜融解发生的部位和速度调整用药。浅层角膜融解或慢性阶段可以眼局部应用低浓度糖皮质激素滴眼液，0.02％、0.1％泼尼松龙或0.5％氯替泼诺，每日1～3次，连续1～3月，以后逐渐减少给药次数和给药浓度到停用。每周密切随诊患者双眼，观察角膜病变范围、深度。用药3周要测量眼压并作用药调整。不建议使用高浓度激素，也不建议结膜下给激素药物。深层溃疡发展阶段不建议眼局部使用激素，可以全身联合局部应用免疫抑制剂或者全身应用非足量的激素，如泼尼松30mg，每日早上1次，逐渐减量。应用时间一般不超过4周。
4蚕食性角膜溃疡(Mooren’sulcer)
4.1概述
蚕食性角膜溃疡是一种慢性、难以控制的进行性自身免疫性角膜溃疡。角膜基质蚕食性(悬垂样)变薄，年轻患者多见，发病率0.03％，男性患者发病率高于女性，双侧多于单侧，易反复发病，占25％。临床上根据进展速度分普通和典型(恶性型)两型。后者发病迅速、难以控制。病因不详，多数人与自身免疫反应改变、自身抗原的稳定性改变有关；角膜外伤、手术、感染、寄生虫感染、进行性系统免疫疾病为诱发因素。临床表现为角膜刺激症状和严重的眼痛，慢性进行性角膜周边前基质溃疡，内侧悬垂缘，角膜变薄，上皮缺损超过活动区部分或全角膜。恢复阶段新生上皮及新生血管覆盖，严重病例可导致角膜穿孔，视力丧失。
4.2糖皮质激素的使用
适应证：角膜溃疡的初期、慢性期、浅层角膜溃疡；禁忌症：角膜溃疡急性期、进展期、大面积的角膜溃疡或深层溃疡、角膜穿孔。
根据角膜溃疡发生部位和速度调整用药。保守使用抗生素和激素，免疫抑制剂局部FK506，环胞素，接触镜缓解症状。深层手术治疗：选择羊膜移植或新鲜板层角膜移植手术。使用方法同3.2。深层药物治疗同时联合板层角膜移植，术后局部1％环胞素6个月至1年，或低浓度糖皮质激素3年，每日1～4次不等，根据病变程度调整药物。
5角膜屈光手术
5.1概述
角膜屈光手术已经在全球开展10余年，可以治疗近视、远视、散光等屈光不正。手术要求精确度很高，其有效性和良好可预测性已得到证实。角膜屈光手术主要分为两大类，角膜表层手术(包括PRK、LASEK、EPLASIK、PTK)和角膜基质手术(LASIK，超薄瓣的LASIK，飞秒激光制瓣角膜屈光手术)。
眼局部使用糖皮质激素是屈光手术后不可缺少的药物，一方面可以抑制手术后角膜伤口修复反应，使角膜纤维排列整齐有序，另一方面减少和分解异常的角膜胶原纤维，角膜混浊症状减轻或消失。
准分子激光表面切削和基质切削的角膜反应主要发生在被切削的部位，几乎全部的动物研究都发现准分子激光表面切削术后有不同程度的角膜混浊(haze)和相应的混浊。所以人类表层切削临床试验集中在研究角膜haze和永久性瘢痕的发生率和时间上。矫正近视时，切削深度随着屈光度的增加而呈线性增加，与切削区直径则是呈平方指数关系。大多数早期的临床研究表明角膜haze的频率和严重性随着拟矫正的屈光度的增加相应增加，特别是超过6D以后。有报道轻度角膜haze和拟矫正度本质上呈一个线性关系。
LASIK和LASEK相比，具有术后不适感少，视力恢复速度快，轻微的基质haze，屈光度快速稳定，可预测性强等优点。基质层切削术后层间haze比表层切削后基质的haze要少的多，但通常治疗高度屈光不正时容易发生。
角膜基质伤口愈合有三个阶段。第一阶段，与受伤角膜上皮组织相邻的角膜细胞经历凋亡，产生1个无细胞区。这种细胞的死亡被假设为上皮创伤的结果，同样，可由于泪液中未知的成分所诱发；在基质修复的第二阶段，邻近于死亡细胞区域的角膜细胞立即进行细胞循环和增殖。这种增殖发生于受伤24～48h后，在大鼠和兔的动物模型中都可见到。角膜细胞经历1个表型转换成为纤维母细胞，并且迁移至受伤区域。这种迁移在动物模型中需要1周，在人类角膜需要更长时间；第三阶段，纤维母细胞转化成成纤维细胞。这些细胞表达高水平的平滑肌细胞肌动蛋白，参与伤口的收缩过程。成纤维细胞延伸的过程依赖于伤口的类型和伤口与上皮组织的关系。
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在表层角膜屈光手术中，角膜上皮细胞及其连接的结构、前弹力层和前部基质层均受到损伤。所以这些结构的重组以及调节修复过程的治疗效果代表了临床上创伤愈合过程的各种相关变化。基底膜和半桥粒早在第10周恢复接近正常，但在一些标本中半桥粒和基底膜的不规则性持续存在。上皮再生迟缓可以发现前弹力层皱褶和断裂。在极其严重的情况，这种持续性上皮异常和缺损能导致移植片的无菌性蛋白降解甚至累及受体角膜的基质。
几乎所有的角膜伤口修复的同时都包含上皮和基质成分的变化，因手术方式不同，角膜反应有侧重和差异。充分的了解这些环节，对于临床手术的选择，手术后激素药物的应用很有帮助。
5.2糖皮质激素的使用
5.2.1适应证(1)预防用药角膜屈光手术后常规预防眼角膜和眼部炎症反应；(2)治疗用药角膜表层手术包括PRK、LASEK、EPLASIK、PTK后角膜上皮下混浊和角膜基质手术LASIK、飞秒激光制瓣角膜手术后层间混浊或非正常LASIK，包括纽扣瓣、碎瓣、不均匀或者超薄瓣。轻度(二级及以下的沙漠反应)、层间碎屑、轻度上皮植入等；(3)冲击疗法：用于严重的角膜上皮下混浊(三级及三级以上的haze)，角膜明显混浊，瘢痕。严重角膜层间沙漠反应(DLK)。
5.2.2禁忌症(1)高眼压患者少用，持续高眼压慎用或不用；(2)配合适量降眼压药物和视神经保护剂；(3)角膜感染的急性期和进展期。
5.2.3使用方法(1)预防用药正常的角膜基质手术后第1天开始用药，根据屈光度数越高激素应用浓度越高的原则，可选择一种如典必殊、百力特，氟美龙、氯替泼诺，每日4次，共用7～10d停药。表层手术后建议首先应用高浓度激素，如典必殊、百力特，每日4次，7～10d。然后改用低浓度激素如氟美龙、氯替泼诺，每日4次，1个月后逐渐3次、2次、1次减量，共2～3个月。每次1～2滴。用药过程中密切检查眼压。由于术后角膜屈率改变，眼压平均低于术前5～6mmHg，个别患者眼压升高被掩盖，特别是高度和超高度患者。建议应用激素过程中加适量降眼压药物，“软激素”氯替泼诺，眼压升高比率和数值均低于其他激素，可作为药物首选；(2)治疗用药对于角膜表层手术后角膜haze和LASIK术后层间混浊或非正常LASIK后的角膜混浊，二级以及以下的DLK预防用量达不到治疗目的，需要增加药物用量和使用时间。具体用量根据病情而定；(3)冲击疗法对于三级及以上的haze，角膜明显混浊，瘢痕、严重三级以及以上的角膜层间DLK，治疗一段时间不见效果或效果不明显，视力低于预期矫正视力三行以上，眼局部用激素冲击疗法。在治疗过程中要密切监测眼压，观察病变发展情况。冲击剂量通常为治疗量的3倍用量，每日3～4次，每次3～4滴，间隔5min。用药时间与病程多呈正相关，患病时间越长用药时间相对越长，与患者个体敏感性也有一定关系。[WT]