心力衰竭合并心律失常的药物治疗中应注意的问题

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摘 要 目的:探讨慢性心力衰竭合并心律失常的药物治疗中应注意的问题。方法:回顾性分析了112例慢性心力衰竭病人的临床特点、诊断治疗方法。结果:治疗以改善心功能为主,多数心律失常病人在未用抗心律失常药物情况下,随着心功能的改善也得到较好的控制。结论:心力衰竭合并心律失常的病人,治疗原发疾病和中断诱因是关键,一般不用抗心律失常的药物。

关键词 心力衰竭 心律失常 治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.031

资料与方法

心力衰竭均按NYHA标准进行心功能分级。112例病人心功能均为Ⅲ级以上。男74例,女38例。年龄38～82岁。发病时间1个月～31年。其中冠心病55例,高血压性心脏病31例,扩张型心肌病17例,风心病5例,病毒性心肌炎3例。

心律失常类型:经心电图或动态心电图诊断证实,快速型心律失常(心率>115次/分)27例;过缓型心律失常(心率5次)26例;频发房性早博19例;心房颤动16例;Ⅱ度房室传导阻滞5例,Ⅲ度房室传导阻滞2例,其他类型4例。

心力衰竭合并心律失常伴发因素:伴发感染25例,低血钾21例,低血钠19例,低血镁及低血钙9例,高血糖15例,贫血9例,甲状腺功能异常6例,其他8例。

治疗方法:112例心力衰竭合并心律失常的病人均在治疗原发病及发病诱因的基础上,改善心功能。如控制感染,降低血压,缓解心绞痛,祛除风湿活动,调整血糖,平衡血电解质,纠正贫血和甲状腺功能异常。联合应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和醛固酮拮抗剂(螺内酯),酌情使用利尿剂及小剂量洋地黄制剂。其中频发室性早博(每分钟>5次)26例,频发房性早博19例。仅对有症状的频发室性早博给予胺碘酮。对室性心动过速给予电复律后胺碘酮维持,1例Ⅲ度房室传导阻滞伴反复晕厥者置入永久起搏器。

结 果

经过治疗后,随着心功能的好转,心律失常也得到较好的控制。频发室性早博(无症状)、频发房性早博及Ⅱ度房室传导阻滞,在未用抗心律失常药物情况下,随着心功能的改善而明显减少或消失;频发室性早博(有症状)和室性心动过速均应用胺碘酮控制发作;并发心房颤动者,用洋地黄制剂和β受体阻滞剂降低心室率而改善症状。

讨 论

心肌细胞的自主神经系统兴奋性改变或其内在病变,均可导致不适当的冲动发放。诸如心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等均可导致自律性异常增高而形成各种快速心律失常[1]。慢性心力衰竭时发生心律失常可能与调节机制异常、交感神经活性改变、电解质紊乱、衰竭的心肌慢性伸展等有关。

治疗心力衰竭合并心律失常治疗中应注意的问题是:对心力衰竭合并心律失常的病人,一般不用抗心律失常的药物,主要是侧重于基础病因和伴发因素的干预,首先要治疗基本疾病,改善心功能,纠正神经内分泌过度激活,如应用β受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂等[2]。在治疗中适当补镁,可以增强疗效。使用洋地黄类药物时,要注意给予适宜剂量。剂量过大,会使心律失常难以纠正,并促使其发生和加重。对于过缓型心律失常,使用多巴胺、多巴酚丁胺及氨茶碱等药物,会产生较好的治疗效果。随着心衰加重,贫血患病率也增加。贫血越严重,心衰就越难控制。

总之,心力衰竭合并心律失常的治疗,最为重要的是治疗原发疾病和中断诱因。准确了解每个病人的发病机制和基本病理类型,认真分析病情,合理选药,就能取得满意的治疗效果。

参考文献

1 路再英,钟南山,主编.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:183.

2 中华医学会心血管分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南.2007,35(12):1076-1095.