腹腔镜胆囊切除术与医源性胆管损伤的研究进展
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腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点，在临床上广泛开展，被认为是治疗胆囊良性疾病的“金标准”。然而随着LC的开展，胆管损伤（bile duct injury，BDI）这一严重并发症时有发生，据报道[1-4]BDI的发生率约为传统开腹胆囊切除术的2倍以上，目前BDI的发生率达0.3%~0．6%。
1 胆管损伤的原因
在LC手术过程中导致发生BDI的因素有很多，诸如：胆囊管、肝总管、胆总管3者解剖关系辨别不清或辨认错误，胆囊管、右肝管等的解剖变异，以及炎性粘连等其它因素导致的胆管的解剖结构的改变，术中大量出血盲目止血，术野不清晰、肥胖、手术操作技术不熟练等，其中医生对胆囊管、肝总管、胆总管三者关系的辨别错误和经验不足、手术操作技术不熟练可能是导致BDI的主要原因[4-7]。
1．1 解剖关系辨别判断上的错误 将胆总管误认为胆囊管是LC术中BDI最常见的原因。将胆总管误认为胆囊管而切断，可导致胆管横断，和/或胆管节段性缺损，被横断的胆管可为胆总管、肝总管和左、右肝管，胆管的连续性被完全破坏；而胆管的节段性缺损则是LC手术最为严重也是最为常见的一种BDI类型，损伤的下界一般在胆总管，上界则可至肝总管近肝门横沟处，甚至可达左右肝管水平，究其致伤原因是将胆总管误认为胆囊管而切断后，继续在胆囊壶腹内上侧剥离时又将肝总管甚至左右肝管离断，造成胆管长度不等的组织缺损。
1．2 胆囊三角区病理性解剖变异和胆管系统的解剖变异辨别不清或辨认错误。胆囊颈部与体部相互间无明显界限，颈部细而弯曲，起始处膨大形成Hartmann囊，此处常发生胆石停留阻塞管道而引起急性胆囊炎，胆囊颈部因结石嵌顿而发生病理性扩大，炎症反复发作并与胆总管或十二指肠上部发生粘连，并同时遮盖胆囊管，若胆总管直径又较细时，在LC手术过程中，被牵向右上方的胆总管在腹腔镜下有时会与胆囊管有惊人的相似，极易将胆总管误认为胆囊管而被分离切断，笔者将此种情况称之为“假Mirizzi综合征”：因为胆囊颈部结石嵌顿而发生病理性扩大、急性炎症导致颈部与较细的胆总管粘连，遮盖并包裹胆囊管，与Mirizzi综合征I型相类似。胆管系统的解剖变异常较复杂，腹腔镜下不易察觉。诸如：①胆囊管与肝总管汇合之前绕过肝总管的前方或后方；②胆囊管与肝总管相遇后被一结缔组织所包绕并在此结缔组织鞘内平行下降一段距离后再汇合；③左、右肝管的低位汇合且胆囊壶腹与低位汇合的左右肝管粘连；④行踪不定的副肝管等情况，在胆囊三角区的解剖分离易造成肝总管的穿孔甚至撕裂，左、右肝管或副肝管等胆管损伤。
1．3 手术操作技术不熟练与经验不足 ①LC手术中，虽然已经辨别清楚肝外胆管的走行及胆囊管、肝总管和胆总管的关系，但在解剖分离过程中暴力牵拉胆囊而导致3管汇合部撕裂；②使用尖锐的分离钳粗暴地钝性或锐性分离胆囊三角区及分离胆囊管远端时将肝总管右侧壁撕裂或引起肝总管穿孔；③分离粘连的瘢痕组织时撕破肝外胆管；④过度将胆囊向右上方被牵拉，致使Calot三角解剖位置改变，肝总管与胆囊管夹角变小，易将胆总管误认为较长的胆囊管钳夹，肝外胆管被钛夹误夹导致胆管部分或完全性闭锁；⑤胆囊三角区内出血或胆囊动脉出血引起恐慌而盲目的电凝或上钛夹止血，造成胆管灼伤或误夹；⑥电凝剥离钩在切割电凝时误与肝外胆管壁接触或接触到胆囊管残端的钛夹，造成肝外胆管壁或胆囊管根部的热凝固性坏死，术后破溃形成胆汁漏和胆汁性腹膜炎；⑦进行术中胆管造影时胆囊管切口误延伸至胆总管或向胆囊管内插入造影管时将胆总管撕裂等情况归咎于手术操作技术不熟练和操作技术上的失误与经验不足。
2 胆道损伤的分型
目前临床上常用的BDI分型方法是Bismuth分型和Strasberg分型。
2．1 Bismuth分型[8]：Bismuth分型源于开腹胆囊切除术时期，根据胆管损伤/狭窄的部位分型，其目的是帮助医生选择适宜的治疗胆管损伤/狭窄的手术方案，该分型方法与手术修补治疗的最终结果有良好的相关性[9]。
I型：左右肝管汇合部下方肝总管或胆总管残端长度≥2 cm；
II型：左右肝管汇合部下方肝总管残端长度＜2 cm；
III型：左右肝管汇合部完整，左右肝管系统相通；
IV型：左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通；
V型：I型、II型或III型＋右侧副肝管或迷走胆管狭窄。
2．2 Strasberg分型[10]在Bismuth分型的基础上，进一步将腹腔镜肝外胆管损伤的各种其他类型包括于其中，Strasberg分型从A型到E型，根据Bismuth分型将E型又进一步分为E1型至E5型，分别与Bismuth I型至V型相对应。
A型：胆囊管残端漏或肝床小胆管漏；
B型：部分胆管闭塞，右侧副肝管闭塞；
C型：右侧副胆管横断，不包括右侧副肝管的结扎；
D型：主要胆管的侧壁损伤；
E型；分为E1型到E5型，分别与Bismuth I型至V型相对应。
2．3 根据腹腔镜胆囊切除术中发生胆漏的部位、胆管撕裂或胆管横断损伤的情况与部位、发生BDI的原因及选择治疗方案的不同、是否伴随右肝动脉损伤等又有不同的分类方法[11]，但在临床上均尚未被普遍接受和应用。
3 胆管损伤的预防
3．1 LC术中避免BDI的措施必须遵循传统的开腹胆囊外科手术早已确定的基本原则，同时要熟悉LC手术环境的特殊性。①术野要暴露清晰，操作必须在清晰的视野下进行，镜头要清晰，焦距要合适，持镜者及时调整视野远近，确保LC在最佳视野下操作；②LC手术操作开始前，首先要确认胆总管的位置及术野周围的解剖标志：如肝圆韧带、肝门、肝十二指肠韧带、十二指肠（胆总管常垂直于十二指肠）、胆囊淋巴结（胆囊动脉常位于其后侧）、胆囊动脉（常与胆囊管平行）和胆囊壶腹部（Hartmann袋）等，这是LC手术前很重要的一步，但常被忽视。多数的情况下肝外胆管的位置和走行是可以透过肝十二指肠韧带表面的后腹膜得以窥见的，在手术操作开始前即在头脑中标出手术操作的安全区域和危险区域，术中分离胆囊壶腹和胆囊管时只要不进入肝外胆管所在的危险区域，就不易发生BDI。
3．2 为避免将胆总管误为胆囊管而切断所引起的BDI，应注意：①在切断胆囊管之前，应充分解剖分离胆囊三角区，确认胆囊管-壶腹交界部，显露出肝总管、胆总管、胆囊管的交接部，必须看清3者的关系，才能切断胆囊管；②当胆囊颈部结石嵌顿、胆囊三角区急性炎症、致密粘连、脂肪堆积时，LC术中很难能够通过细致的分离来确认“三管一壶腹”的相互关系，且过多地向肝外胆管方向的分离会增加胆管损伤的危险，此时只要能确认胆囊管-壶腹交界部，且胆囊管-壶腹交界部的四周只有胆囊壁而无隐蔽的肝总管时，便可认定已分出的胆囊管真实可靠，同时也可以通过追踪胆囊管远端的走行来确认胆囊管；③需要注意：避免将胆管大段“骨骼化”，如大段“骨骼化的胆囊管”最后被证实为胆总管，虽可避免胆总管的横断损伤，但可能会造成胆总管的缺血性损害，术后引起胆管的狭窄、胆管硬化等改变。
3．3 密切注意观察LC手术中出现的各种预警或警示征象：①胆囊颈部结石嵌顿、急性胆囊炎增加LC手术的难度，但急性炎症组织与正常组织不同，炎性组织水肿粘连、质地较脆硬致密，分离区域应一直在急性炎症区，可能使解剖分离复杂困难，但相对是安全的；如果在手术过程中分离区变得较疏松柔软，它表明：解剖分离区已移向非炎症区，远离相对安全区域，这种转移可能导致不恰当的和危险的、靠近胆总管的解剖分离；②术中意外出血、出现意外的血管或管道样结构，可能确实存在着解剖变异，但大多数情况下的可能性是手术操作偏离手术目标；③胆囊急性炎症时，为混浊胆汁或白胆汁，如果在解剖分离过程中观察到清亮胆汁，或混浊胆汁后出现清亮胆汁，手术医生必须立刻考虑胆汗的来源：胆囊或胆总管，并需对手术重新评估判断；④若手术过程中医生感到犹豫不决，应作为一种征象：某些异常情况可能已经发生，且这种状况必须重新评估判断，并向经验丰富的高年资医生求助。
3．4 选择性使用术中的胆道造影(intraoperative cholangiography，IOC)和腹腔镜超声(1aparoscopic ultrasonography，LUS)检查。IOC的最大优点是能非常直观地显示肝外主胆管，术者据此可对胆囊壶腹、胆囊管与肝外主胆管之间的细微解剖关系做出准确的判断，并能检查出胆总管是否存在结石。IOC对降低LC术中胆管损伤率有重要的作用。但IOC对预防BDI的作用尚存在着争议：IOC并不能完全防止BDI的发生，进行IOC过程中亦可能导致胆总管的损伤。LUS是一种特殊的术中超声，细棒状的探头可经10 mm套管进入腹腔，对胆囊、胆囊管和肝外胆管进行实时扫描。腹腔镜的视频系统能以画中画方式同时显示腹腔镜手术野和超声扫描图像。术中根据LUS扫描出的胆囊管和肝外胆管图像，结合术野中探头的位置，便可得知并确认胆囊管和肝外胆管的位置，可预防发生BDI。LUS的突出优点是可快捷、无创、准确地实时显示肝内外胆道的解剖，对提高LC手术的安全性与手术质量有较大的辅助价值，除能预防胆道损伤外，LUS还可方便地检查出术前未预测到的胆总管结石。在困难的LC中LUS对避免胆道损伤具有确切的作用。LUS存在的问题是LUS是一种高度经验依赖性的检查手段，设备的使用较复杂，不经过专门的训练，便难以得出与实际相符的结果，扫描图像不如胆道造影片直观。术中影像检查不仅用于胆道损伤的预防，也用于胆道损伤的术中诊断。
3．5 采用腹腔镜胆囊大部切除术或腹腔镜逆行胆囊切除术，对于胆囊三角区炎症水肿、粘连致密无解剖分离间隙或解剖结构不清、胆囊三角无法解剖分离者，可为避免BDI的一个可供选择的方法。冷静处理术中突况，术中突发胆囊动脉出血，并不会在短时间内引起患者休克，无法或无把握控制的出血只要及时中转开腹，极少会发生后遗症，避免在血泊之中匆忙、盲目地上钛夹或电凝止血，以免造成BDI。适时把握中转开腹手术的时机，中转开腹手术是LC手术的安全保障措施。
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