自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉临床研究
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[摘 要] 目的 探讨自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉手术效果。
方 法将胬肉112眼切除的基础上行自体角膜缘移植术，术后随访6个月-3年。 结果随访内112中104眼获得临床治愈，治愈率为92.31％，8眼复发，复发率为7.69％。
结 论 自体角膜缘干细胞移植有利于重建角膜屏障功能，利用该方法治疗翼状胬肉可提高治愈率，降低复发率，是目前较理想的手术方法。
[关键词]自体角膜缘干细胞移植移植翼状胬肉
翼状胬肉是眼科比较棘手的常见眼表疾病，轻者影响美容及眼局部刺激症状，重者引起屈光异常或遮盖角膜瞳孔导致视力下降。对翼状胬肉的治疗目前仍以手术为主。但术后复发率高，国外普遍报告单纯切除术后复发率为45％―69％，近年来采用干细胞移植术报告复发率为8、3％[1]。研究发现，角膜缘干细胞基底微环境功能障碍，角膜干细胞数量下降或缺乏翼状胬肉产生和复发的主要原因[2、3]，由此出现自体角膜缘干细胞移植的方法治疗翼状胬肉。笔者自2002年以来采用自体角膜缘移植的方法治疗翼状胬肉，现将研究报告如下：
资料与方法
一、一般资料 本组112例(112眼)，男性71例，女性41例，年龄32―76岁，病史5-10年，其中原发性96眼，复发性16眼，所有患者翼状胬肉头端侵入角膜缘内均超过2.5mm。
二、手术方法 所有病例均在10倍手术显微镜下进行。
1、切除翼状胬肉：胬肉表面麻醉及局部浸润麻醉后，用有齿镊夹住胬肉颈部，用小圆刀片在胬肉头端0.5mm处切开角膜浅层，做角膜上皮层与前弹力层剥离，使胬肉头颈部与正常角膜组织分离。注意勿剥离过深，尽量不损伤角膜实质层，同时勿残留胬肉组织。沿胬肉体部两侧剪开球结膜，分离结膜下变性组织至泪阜，将结膜下胬肉组织全部剪除，并剪除胬肉头部及颈部变性结膜，巩膜创面充分烧灼止血，角膜缘及巩膜面永远刀片刮光
2、制作自体角膜缘干细胞移植片：在靠近胬肉侧鼻上方或颞上方角膜缘部球结膜下注射2％利多卡因使与Tenon囊分开，以角膜缘为基底，作与切除胬肉缺损区相同面积结膜移植片(剖切带有角膜缘至角膜内0.5―1mm宽的透明角膜上皮)。
3、缝合：将移植片平铺于胬肉缺损区，使带有角膜缘上皮组织结膜瓣上皮面朝上，植片角膜缘侧对缺损区角膜缘侧，以10／0尼龙线在植片上下四顶各间断缝合1针，结膜缘侧先间断缝合浅层巩膜面1针，然后与胬肉体部结膜切口间断缝合2―4针，使其与缺损区周围结膜密切对合，取材区创面不作处理。
4、术后处理：术毕涂泰利必妥眼膏，加压包扎术眼，2天后换药，观察结、角膜创面修复及植片情况，滴润舒、角膜宁眼水，更换敷料轻加压包扎。待角膜上皮缺损愈合，开放术眼滴典必殊、角膜宁眼水，3―4次／天，每日裂隙灯显微镜观察结、角膜创面及植片愈合情况，10天拆线，随访6个月―3年。
结果
一、术后观察：术后植片水肿，角膜水肿，3天后角膜上皮覆盖创面，5天左右角膜水肿减轻，植片新生血管爬行，1mk植片渐平复，水肿明显减轻，边缘愈合良好，2mk植片周围组织充血明显消退，角膜逐渐恢复透明，1个月以后植片完全愈合，与正常眼外观无明显差别。
二、术后疗效：术后6个月-3年随访，104眼内呲部球结膜恢复正常，角膜上皮光洁，部分病例可见巩膜表面有少许扩张血管至角膜缘处停止，似有阻挡。112眼8例复发，复发率为7.6日％，无1例眼球结膜粘连及视力下降，总治疗率为92.31％。
讨 论
对翼状胬肉的治疗目前尽管手术治疗手段多种，但术后复发率高且再次手术难度大，一直困扰人们，因此不断寻求针对翼状胬肉病新的治疗方法，试图从根本上治疗冀状胬肉。研究证实，角膜上皮的修复和更新源于角膜缘基底层干细胞的增殖和分化，角膜缘干细胞位于角膜缘内1mm范围，具有细胞更新和再生能力。在正常生理条件下，角膜缘部的增殖压力抑制了结膜上皮及血管长入角膜组织。角膜缘千细胞缺乏或功能下降可能角膜缘屏障功能破坏，使结膜组织长入和新生血管的形成。睑裂部的角膜缘组织由于长期受到阳光及风沙等因素刺激，致使局部抗原成分改变而激发局部变态反应，血管通透性增强引起细胞浸润，阻滞了干细胞的增殖和分化调节，改变了眼部正常生理环境，打破角膜上皮与结膜上皮的平衡，致使结膜组织和新生血管长入角膜形成翼状胬肉[4、5]。因此为受损角膜缘提供健康的角膜缘结膜瓣是手术成功的关键[6]。自体角膜缘干细胞移植术为胬肉破坏的角膜缘提供健康的上皮来源，通过干细胞的增殖分化和细胞的向心修复作用，修复了受损的角膜上皮表面，使角膜缘获得解剖和生理上的重建，从而阻止纤维血管的长入，防止胬肉复发[7]。
手术必须在显微镜下进行，使手术操作更加精确、细致。术中尽量减少健康组织损伤，若切除鼻侧球结膜过多或伤及泪埠，易致睑球粘连[8]。结膜杯状细胞以鼻侧结膜及半月皱襞部分分布最多，而翼状胬肉手术切除结膜的部位恰在此处，如果残存的结膜杯状细胞不能分泌足够的粘液滋润眼表，使眼表上皮生存的微环境异常，就会使移植的干细胞不能行使其功能，易使胬肉复发，结膜上皮因微环境异常而受损，最后造成睑球粘连。清除巩膜及角膜胬肉组织要仔细彻底，角膜表面及结膜下胬肉组织残留是复发的原因，务必使巩膜及角膜表面洁净[9]。取供区结膜上皮时要尽量不带结膜下组织，取角膜缘组织要达角膜内0.5-1mm，移植片与创面巩膜区等大为宜，枝片固定要牢固，缝合时植片与创面要紧密贴合，避免扭伤或翻转。术毕加压包扎术眼，待角膜上皮愈合开放患眼，避免用力揉眼防止植片脱落。术后10天左右拆线为宜，防止因结膜水肿未完全消退而导致结膜植片裂开[10]。
术后早期应用抗生素及上皮保护剂，待角膜上皮修复合用糖皮质类固醇眼水，皮质类固醇眼水可抑制炎症反应及疤痕增生，从而防止纤维血管形成，胬肉复发。激素眼水点眼每天3-4次，维持6-7wk后停药。用药期间应注意眼压情况，激素性青光眼发病隐蔽，类似开角性青光眼临床表现，易被漏诊、误诊，一旦发现眼压增高，需立即停药，以防激素性青光眼发生以致视功能损害。
通过本研究结果表明：采用自体结膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉，手术无须特殊材料，只要手术操作方法正确，术后疗效、护理得当，其效果理想．实用性强，为目前治疗翼状胬肉有效手术方式，值得临床推广。
参考文献：
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