青光眼的药物治疗研究进展
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【摘要】 随着青光眼的发病率越来越高，对其药物治疗的研究也越来越受到医药界的重视，药物治疗已成为了治疗青光眼的首选措施。在设计及研制新药时，不但应该考虑更有效的降眼压效果，还应考虑怎样保护视神经及增强眼内视盘的循环血流量，本文从今年来临床常用的青光眼药物及其研究的进展进行归纳总结。
【关键词】 青光眼； 视力功能损害； 药物治疗； 研究进展
中图分类号 R775.1 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）34-0152-03
目前，受青光眼影响的患者越来越多。青光眼是指眼内压力或间断或持续升高的一种眼病[1]。眼内压力升高可因其病因的不同而有各种不同的症状表现，如怕光、流泪、眼睑痉挛、剧烈眼胀头痛、视力锐减、结膜充血，恶心呕吐、血压升高，饮食差或呕吐、汗多等到全身症状。持续的高眼压可给眼球各部分组织和视功能带来损害，造成视力下降和视野缩小。如不及时治疗，视野可全部丧失甚至失明。故青光眼是致盲的主要病种之一[2]。
临床上，青光眼常分有先天性青光眼、原发性青光眼、继发性青光眼、混合型青光眼四大类[3]，其中先天性青光眼又分为婴幼儿性青光眼及青少年性青光眼。先天性青光眼形成的原因是胚胎发育过程中，眼前房角发育异常，致使房水排出受阻，引起眼压升高。25%～80%的患者半年内显示出来，90%的患儿到一岁时可确诊。10%的患者在1～6岁时出现症状，30岁以下的青光眼均属此类范畴[4]。原发性青光眼可根据前房前角的形态及发病缓急，又分为急、慢性闭角型青光眼、开角型青光眼等。继发性青光眼是由眼部及全身疾病引起的青光眼均属此类，病因颇复杂，种类繁多，常见有因屈光不正（即近视、远视）继发青光眼，角膜炎、结膜炎、葡萄膜炎继发青光眼，白内障继发青光眼，外伤性青光眼等。以上两种原发性青光眼如果同时存在时，且临床症状同各型合并型的称之为混合型青光眼。
1 青光眼视力功能损害研究
近些年来，关于青光眼视力功能损害的研究层出不穷，其损害机制通常主要有血流学说和机械学说，前者认为青光眼视力功能损害最重要的因素是视网膜缺血，后者认为研部压力是重要的因素。一些研究者在大量的临床实践中发现，即使青光眼IOP范围被控制在正常范围之内，仍有30%的青光眼患者视神经受损，甚至失明。还有一些研究者通过高科技仪器测量正常人和青光眼患者的眼部血循环情况，结果发现青光眼患者眼部血流速度和流量低于正常人，这种情况说明青光眼的发病原因与视微循环的障碍有关[2]。
随着科技的发展，以上两种学说已经不能说明青光眼的发病原因，学者的进一步研究发现，青光眼的发病机制很可能是视网膜神经节细胞的凋亡，而引起这种细胞凋亡的因素有很多，例如：一氧化氮、内皮素、神经营养因子剥夺、兴奋毒素谷氨酸等。近几年来，又有学者认为青光眼是一种中枢神经发生退变的疾病，可以认为，低血流灌注或者眼压升高压引起轴索损伤，直接损伤视网膜神经节细胞，继而又损伤周围其他未受到直接损害的视网膜神经节细胞导致细胞，死亡。
2 青光眼的药物治疗研究进展
2.1 西药治疗青光眼
治疗青光眼的药物，除了传统常用的如肾上腺素等药物之外，经研究及临床试验，出现了很多具有广泛应用及极其前途的药物，包括有以下几种。
2.1.1 碳酸酐酶抑制剂 碳酸酐酶（CA）在睫状体上皮细胞中催化CO2和H2O生成HCO3，透过腔膜分泌于房水，由于房水中的液体要保持电中性，Na+向房水分泌增加，同时带动Cl-向房水移动，从而使房水形成高渗压，于是促进H2O向房水流动；保持房水平衡和正常的pH值[5-8]。而青光眼患者由于房水回流不畅，引起眼压升高。CA抑制剂（CAIs）可抑制CA的活性，使HCO3生成减少而降低眼。按其发展过程和药理作用分为三代：第一代口服CAIs，第二代局部用CAIs，第三代长效无刺激局部用CAIs。有乙酰唑胺、多尔唑胺、布林唑胺和杜塞酰胺等。据项敏泓等研究表示，灯盏细辛中含有碳酸酐酶抑制剂，能有效控制青光眼。
2.1.2 拟肾上腺素能神经制剂 此类药物有地匹福林，据Netland等[9]研究，其亲脂性高，它本身是无生物活性的，在滴眼进入角膜后，其在眼内的通透性比肾上腺素要强10～17倍，能迅速水解为肾上腺素发挥作用。肾上腺素主要作用于眼内小动脉及毛细血管前括约肌，使血管扩张，降低眼内血管阻力而减低眼内压力，起到治疗作用。
2.1.3 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂是临床上治疗青光眼的一大类药物，能选择性地与β肾上腺素受体结合，从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用的一种药物类型。通过抑制肾上腺素能受体，从而减弱血管平滑肌收缩力，降低眼呢压，具有良好的降眼压作用。此类药物有旋噻吗心安、美特朗、贝他舒等。
2.1.4 可乐定及其衍生物 可乐定属于一种选择性作用于α2-肾上腺素能受体激活剂，刺激脑干α2-肾上腺受体，导致交感神经从中枢神经系统的传出减少，从而使外周阻力、眼内血管阻力，以降低眼内压。此又叫可乐宁、压泰生、催压降。
2.1.5 前列腺素衍生物 文献[10-11]报道，前列腺素（PG）存在于动物和人体中的一类不饱和脂肪酸，组成的具有多种生理作用的活性物质。前列腺素（PG）广泛存在于许多组织中，由花生四烯酸转化而成多种形式的前列腺素[12]。PGE能扩张血管，舒张血管平滑肌，降低血管外周阻力，并有排钠作用，从而使眼内压下降。经动物研究发现，其中PGF2α的各种衍生物对于降眼内压效果最好[13]。
2.1.6 视神经保护及再生药物 有研究报道一些降眼压的药物除了有良好降眼压作用外，还有保护视神经的作用，如溴莫尼定具有上调眼内碱性，成纤维细胞生长因子能抵抗凋亡蛋白Bcl-X和Bcl-2基因表达，起到拮抗线粒体的病理作用，从而抗氧化；β受体阻滞剂能减少Na+及Ca2+的内流，抗氧自由基及改善眼部血流量的作用[14]。
2.2 中药治疗青光眼
近些年来医学界也越来越注意挖掘中医药中具有青光眼视功能保护作用的药物。现代中医学认为，青光眼的发作与肝、脾、肾关系重大，早期以实证多见，与肝有关；晚期以虚证为主，与肝肾相关。主要由风、火、痰、郁及肝之阴阳失调等导致气血失和，气机阻滞，目中玄府闭塞，神水滞积，水道不通，脉络失畅所致。许多重要具有活血化瘀、改善血循环、改善视神经供血、增强视神经和视网膜抗氧化能力、清除自由基等许多方面的作用[15]。中药的降眼压作用可能不明确，但是在改善视功能方面作用明显，在眼压得到控制后，起作用也很独特。常用于治疗青光眼的重要主要有。
2.2.1 葛根 葛根是中药辛凉解表药之一，具有降血脂血压、扩张血管、抗氧化、改善微循环、抑制神经细胞凋零等作用。实验证明，从葛根中提取的葛根素具有明显的β受体阻滞作用，还能有效的改善高眼压兔眼筛板区的微循环状况。
2.2.2 丹参 丹参是临床上最常用的活血药物，研究证明，它具有清除自由基和抗氧化的作用。
2.2.3 川芎嗪 川芎嗪目前被广泛的应用于心脑血管疾病的治疗，在眼科中也应用广泛，它能活血化瘀、改善血液循环、解除血管平滑肌痉挛，配成眼药水无副作用，配合其他药物在晚期青光眼手术后使用，能有效的改善视野、提高视力。
2.2.4 灯盏细辛 灯盏细辛在青光眼手术中，可以作为视神经保护剂来应用，它能保护视功能、改善微循环、降低眼动脉阻力指数，眼压得到控制后，它可以提高视网膜的光敏感，恢复部分视野缺损。
3 难治性青光眼治疗进展
难治性青光眼又称为顽固性青光眼或复杂性青光眼，是指药物难以控制眼压，或经常规手术后效果不佳，甚至经过联合最大耐受量抗青光眼药物治疗，依然难以将眼压控制在正常范围内的青光眼，其常规抗青光眼手术成功率仅为11%～52%[16]。
3.1 滤过性手术联合抗代谢药物
难治性青光眼失败的主要原因是成纤维细胞大量增殖导致结膜下滤过泡瘢痕形成，因此，抑制滤过泡瘢痕化成为难治性青光眼手术治疗的研究热点。治疗难治性青光眼常采取滤过性手术与抗瘢痕药物的联合使用的方法，最常用的药物有氟尿嘧啶和丝裂霉素C。
3.2 脉络膜上腔引流术
它属于“内滤过手术”。房水经小梁网切引流入巩膜瓣下，再进入脉络膜上腔，部分流到球结膜下被吸收，脉络膜上腔与前房容易沟通，维持了房水与脉络膜通道。
3.3 联合玻璃体视网膜手术
这项手术最初在视网膜脱离复位中应用，目前已被广泛用来治疗难治性青光眼，尤其在治疗恶性青光眼时，有独特的疗效。可通过睫状体扁平部抽吸玻璃体积液联合前房注气和注液术，前部玻璃体切除术，晶状体摘除术等，促使房水再循环。
3.4 其他材料和方法
选用新鲜羊膜或生物羊膜应用于小梁切除术中，羊膜移植+小梁切除+丝裂霉素C，这种方法用来治疗难治性青光眼，效果明显。除此之外，梁切除+硅胶片植入+羊膜植入也是一种理想方法。
学者已经研究出很多方法用来治疗难治性青光眼，通常情况下，首选以滤过性手术联合抗代谢药物来治疗，这种手术方法中应该注意，滤过通道瘢痕化会影响滤过性手术的成功率，而在使用抗瘢痕药物的过程中，要注意其不良反应。
4 展望
近年来青光眼新药不断推出，眼部控释系统给药研究也进一步深入，药物治疗青光眼仍有较大的发展空间，加之循证医学的发展，个性化的药物治疗势在必行，目前除了单纯对青光眼控制眼压的治疗外，其治疗策略应该还要包括视神经的保护[17]。现临床把降低眼压的治疗作为重点，是因为相关对于青光眼的研究均发现，眼压高是导致青光眼病理的唯一可知因素的，也是目前唯一可被有效控制的危险因素[18]。而治疗青光眼的最终目是通过治疗，使患者处于较为安全的眼压水平，在这个眼压下，防止进一步损害视神经及视野。同时还要治疗其他的非眼压的因素，及防护视神经损害的治疗，使患者获得一个稳定正常的视功能，而降低眼压只成了治疗青光眼的一个重要过程[19-22]。故在新一代的青光眼治疗药物研究中，在控制青光眼的眼压基础上，发掘同时保护视神经的药物。
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（收稿日期：2013-07-27） （编辑：韩珊珊）