超声诊断主动脉夹层动脉瘤1例
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1 病例介绍
患者男，58岁，有高血压病史。2011年5月20日晚因腹部及腰背部突发性疼痛而急诊入院。查体：体温正常，BP 150/90 mm Hg。超声心动图所见：左房大，左室肥厚，升主动脉增宽约48 mm，主动脉弓及降部显示不清。腹主动脉扫查：管腔内径增宽，近心段2.4 cm,中段2.4 cm，近分叉处2.7 cm，管腔内可见膜样偏强回声带(图1)，将管腔分为真假两腔，膜样回声随心脏搏动而浮动，其局部可见不规则的强回声斑块附着(图2)。CDFI示：真腔内血流明亮，假腔内血流暗淡。64排CT显示：管腔内膜样回声起始于升主动脉往下延伸至胸主动脉，腹主动脉至分叉处及髂动脉。
2 讨论
急性主动脉夹层是指由于主动脉壁的营养血管破裂，发生小血管血流进入管壁中层而将主动脉壁分为两层，或主动脉中层呈囊性坏死性出血，在压力大的主动脉撕开中层形成血肿，并沿着中层扩散。本病男性多于女性，多见于40岁以上的高血压患者。
2.1 病因 （1）高血压及动脉粥样硬化为主要原因；（2）特发性主动脉中层退行性病变；（3）遗传性疾病；（4）先天性主动脉畸形；（5）主动脉壁炎症反应；（6）创伤。
2.2 分型 根据症状出现的时间长短分为急、慢性主动脉夹层，其病程小于2周为急性，大于2周为慢性。DeBakey分型分为三型：Ⅰ型：起始于升主动脉并延伸至降主动脉。Ⅱ型：起始并局限于升主动脉。Ⅲ型：起始于降主动脉并向远端延伸。此患者属于夹层Ⅰ型主动脉夹层。
2.3 诊断 （1）临床表现。（2）体检可有两上肢血压相差大，颈静脉怒张，主动脉瓣膜区可闻及收缩期杂音，体温常升高。（3）白细胞计数升高。（4）胸部X线摄片可见：正、侧位胸部平片可见上纵隔影增宽，主动脉局部或广泛性膨隆，能观察到主动脉内膜的钙化影与主动脉外缘的距离增宽（正常为3 mm），则提示有夹层动脉瘤的可能。主动脉邻近的器官，如气管、食管或腹部脏器受膨隆的主动脉推压移位。心影增大，搏动减弱提示心包积血或心衰。20%～25%的夹层动脉瘤可破入左侧胸腔，表现为迅速增加的胸腔积液。（5）超声心动图诊断：为诊断急性主动脉夹层危急患者的准确、迅速、有效的方法，能够显示出瘤体的大小、范围、部位、搏动以及并发症。主动脉夹层具有较高的死亡率，超声诊断基础是：主动脉内膜剥脱被分为2个腔，真腔和假腔，剥脱内膜活动。
2.4 临床表现及体征 （1）疼痛：是最常见的症状，与夹层的部位有关，一般位于胸部的正前方，呈刺痛、撕裂痛、刀割样痛；常突然发作。升主动脉、主动脉弓夹层以前胸痛为主，降主动脉以后胸、背和腹部为主，如果疼痛位于背部、腹部及大腿，则预示夹层位于远侧动脉。（2）血压、脉搏、心音：患者可产生两上肢的血压、脉搏不一致；低血压、休克常是由严重主动脉瓣反流、主动脉破裂、冠脉栓塞或左心收缩乏力、急性心包填塞造成。（3）胃肠道症状：若夹层波及主动脉远端，患者可有腹痛、呕吐、呕血及便血，系夹层血肿压迫肠系膜动脉引起缺血性结肠炎所致。（4）精神神经系统症状：若血肿累及颈动脉或无名动脉开口处，可表现一时性脑缺血，甚至脑卒中。体征：夹层压迫上腔静脉时出现上腔静脉综合征；压迫气管时出现呼吸困难；压迫颈胸神经节时出现Horne综合征；压迫肺动脉时出现肺动脉栓塞体征。
2.5 鉴别诊断 （1）急性肺栓塞：以突然呼吸困难、胸痛、咳血等呼吸系统症状为主；（2）急性心肌梗死：疼痛常向臂部放射，GOT及GPT增高，心电图可有特征性改变。（3）急腹症：如溃疡穿孔、急性胰腺炎等有剧烈的腹痛、压痛及反跳痛、肌紧张等；夹层动脉瘤则无腹肌紧张、压痛及反跳痛。
2.6 并发症 主动脉夹层有较多并发症包括：（1）心包积液和左侧胸腔积液；（2）主动脉破裂：当有明显的心包积液或胸腔积液时，应怀疑主动脉破裂；（3）动脉分支血管；（4）也可累及冠状动脉。
2.7 治疗原则 分非手术治疗和手术治疗。（1）非手术治疗：适用于急性病例，一旦疑为主动脉夹层动脉瘤，就立即给予处理，其目的是为了防止夹层血肿扩展。①止痛：可用杜冷丁或吗啡静脉注射。缓解疼痛是夹层动脉瘤停止发展、治疗显效的指标，只有疼痛缓解后，才可以行主动脉造影检查。②降压：尽快将收缩压降至13.3～16.0 kPa(100～120 mm Hg)以下，以减轻心脏后负荷和降压。（2）手术治疗：主动脉夹层动脉瘤在急性期(6周内)病死率很高。如果出现下列情况即应施行外科手术治疗：①主动脉壁剥离病变持续扩大，其主要表现有主动脉壁血肿明显增大，主动脉头臂分支或主动脉瓣呈现杂音和搏动减弱，提示剥离病变累及升主动脉；②主动脉壁血肿有即将破裂的危险：其主要征象为主动脉造影显示袋状夹层动脉瘤或夹层动脉瘤在数小时内明显增大，胸膜腔或心包膜腔呈现积血；内科治疗未能控制疼痛。③经积极内科药物治疗4 h，血压未能降低，疼痛未见减轻。
（收稿日期：2011-09-22）