腹膜透析治疗蜂蜇伤致多器官功能衰竭儿童一例

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【关键词】黄蜂蜇伤；多器官功能衰竭；腹膜透析

文章编号：1003-1383(2012)02-0291-02中图分类号：R 459.5文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.071

黄蜂蜇伤致全身炎症反应综合征（SIRS）致多器官功能衰竭，突出表现为心脏、肝脏、肾脏功能衰竭、ARDS等表现，治疗上常以血液透析治疗为首选，笔者以腹膜透析治疗及器官支持治疗治愈，现报告如下。 病例报告余某，男，9岁，因“马蜂蜇伤致全身多处疼痛7+小时”于2011年9月18日19时38分入院。入院7+小时前患儿被马蜂蜇伤全身多处，全身多处红色皮疹，感头痛、头昏明显，无发热，无昏迷、抽搐，无心悸、胸闷等。院外治疗无好转。病后未进饮食，精神差，未解大便，小便呈红色，量约100 ml。个人史、既往史、家族史均无特殊。入院查体：T 37℃，P 80次/分，R 19次/分，BP未测到。嗜睡状。头面部、躯干及四肢皮肤见散在红色、暗红色斑丘疹，部分融合，其间可见针刺眼。皮肤巩膜黄染，心肺腹查体无特殊。入院时辅查血常规：白细胞计数 26.31×109/L，红细胞计数 4.91×1012/L，血红蛋白96 g/L，中性粒细胞百分比 85.94%，血小板计数 353×109/L。凝血功能：活化部分凝血活酶时间136秒，余值正常。谷丙转氨酶2532 U/L，谷草转氨酶7615 U/L，乳酸脱氢酶5790 U/L，总胆红素124.9 μmol/L，直接胆红素33.9 μmol/L，间接胆红素 91 μmol/L，尿素 11.31 mmol/L，肌酐 108.3 μmol/L，磷酸肌酸激酶 4480 U/L，肌酸激酶同工酶 308 U/L，α羟丁酸脱氢酶2999 U/L。诊断：1.马蜂蜇伤； 2.多器官功能障碍综合征：①急性肝衰竭；②中毒性心肌炎；③溶血性贫血（轻度）；④Ⅰ型呼吸衰竭；⑤代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒。予抗炎、消肿、保肝、营养心肌、全身营养及对症支持治疗。经过治疗后患者病情渐渐加重至多器官功能衰竭，呈嗜睡状、颜面部、腹部疼痛，解鲜血便，全身皮肤重度黄染，颜面部肿胀，右眼周肿胀明显，四肢肿胀明显，右肺呼吸音低，尿少，有沉淀，呈浓茶样，解红色稀便，嗜睡状，呼吸渐深快，频率＞25次/分，血氧饱和度＜90%。出现肺部感染、ARDS及消化道衰竭，各生化指标进行性恶化，血常规：白细胞计数 25.72×109/L，红细胞计数 2.67×1012/L，血红蛋白 53 g/L，红细胞压积154%，血小板计数73×109/L，中性粒细胞百分比9094%，淋巴细胞百分比4.74%，肝功能：谷丙转氨酶3200 U/L，谷草转氨酶8145 U/L，AST/ALT 2.55，γ谷氨酰转移酶50 U/L，碱性磷酸酶193 U/L，胆碱脂酶195 U/L，总胆汁酸108.5 μmol/L，总胆红素281.1 μmol/L，直接胆红素204.3 μmol/L，间接胆红素76.8 μmol/L，总蛋白53.2 g/L，白蛋白36.7 g/L；肾功能：尿素46.93 mmol/L，肌酐677.9 μmol/L，肌酐/尿素14.4，二氧化碳34.4 mmol/L，尿酸698 μmol/L，心肌酶谱：乳酸脱氢酶7515 U/L，磷酸肌酸激酶56830 U/L，肌酸激酶同工酶910 U/L，α羟丁酸脱氢酶5520 U/L，电解质、酸碱代谢紊乱，继续给予器官功能支持、呼吸机辅助通气、利尿、纠正内环境紊乱、输血纠正贫血等对症支持治疗后各器官功能明显改善，但肾功能无改善，呈进行性恶化，患者由于经济原因，不能承受到外省住院行血液透析治疗，而本省没有9岁儿童行血液透析治疗经验，家属决定放弃治疗，经严密评估与患者家属沟通，征得家属同意后行腹膜透析治疗。经采用透析液1000 ml/次，每次保留2小时，高/低渗透液交替使用，连续透析9天，患者肌酐及尿素氮进行性下降，肾功能改善，电解质得到纠正，尿量逐渐增多至恢复正常，蜂蜇伤处及四肢均明显消退至正常，神志转清楚，全身皮肤、巩膜黄染渐消退至正常，顺利撤离呼吸机，肺部感染控制，住院共24天，至出院时患者尿常规及各常规、血气分析、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶均全部恢复正常，病情痊愈。讨论常见蜇人的蜂类有蜜蜂科、胡蜂科、细腰蜂科、蚁蜂科、丸蜂科、和黄蜂科等。其腹部尾端有一对毒螫和一根毒刺，毒刺刺入皮肤，将毒液刺入人体，引起局部反应和全身症状，蜂毒的成分为多种酶（透明质酸酶、磷脂酶A2和组氨酸脱羧酶等）、肽类、非酶蛋白质、氨基酸和多种生物碱（组胺、儿茶酚胺和5羥色胺等）的混合物。马蜂的毒液是酸性的，蜂类刺伤后，患者体内生物活性物质大量释放时，可使人在短期内出现血压下降、休克、呼吸困难、甚至衰竭。蜇伤后，局部红肿、疼痛、瘙痒，少数有水疱或坏死，数小时后可自愈，少数出现全身中毒症状：发热、头痛、恶心、呕吐、腹泻，以致肌肉痉挛、昏迷。严重者可出现肾（少尿、无尿、血尿）、肝、血液（溶血、弥漫性血管内凝血）、胃肠道（呕吐、黑便）、心脏（心慌、气急、呼吸困难、心律失常）、急性胰腺炎、腮腺炎、胸腹水等多器官功能不全甚至衰竭而死亡。蜂毒中还含有一种抗原性蛋白，能引起严重变态反应，出现荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛，可因过敏性休克、窒息致死。

该患儿因黄蜂蜇伤，引起全身炎症反应综合征，继而发展至多器官功能障碍综合征、多器官功能衰竭，经常规功能支持治疗不能缓解病情，病情恶化，需行血液净化治疗，血液净化治疗在发生MODS的患者中应尽早期应用，可使体内毒素、有害代谢产物（如肌酐、尿素氮、胆红素）及一些细胞因子不断被清除，而使多脏器受损程度不断减轻。因为患者为儿童，血液透析治疗相关血管通路建立困难及套管不适合，患者有凝血功能明显异常，血液透析治疗费用较昂贵，结合患方经济状况及实际病情，采用腹膜透析清除体内毒素、有害代谢产物（如肌酐、尿素氮、胆红素）及细胞因子，控制全身炎症反应，使SIRS/CARS平衡，并予器官及营养支持治疗，成功挽救患者生命。

参考文献

［1］杨毅，邱海波.ICU主治医师手册［M］.南京：江苏科学技术出版社，2010：114.

［2］陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.13版.北京：人民卫生出版社，2009：846847.

(收稿日期：2012-02-20修回日期：2012-04-13)