补阳还五汤在肾脏疾病中的新用
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补阳还五汤出自清代王清任之《医林改错》，方中以生黄芪四两为君药，大补元气，使气旺以促血行；当归尾活血通络而不伤血，为臣药；赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀；地龙通经活络，周行全身以行药力。全方益气祛瘀，标本同治，补气而不壅滞，活血又不伤正。原文用治以“半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁[1]”为主要表现的中风之气虚血瘀证。血瘀证在现代医学可以理解为血液流变学和血液动力学发生异常。在肾小球疾病中，由于免疫复合物沉积，补体系统被激活，产生多种生物活性物质，导致组织损伤。当毛细血管内皮细胞损伤、断裂，胶原纤维及基膜暴露，立即激活内源性及外源性凝血系统，同时血小板附着于带负电荷的胶原纤维上[2]，从而产生肾内高凝状态、微血栓的形成等，可促进病变发展，肾功能减退，最终导致肾小球硬化[2]。因而改善肾内的瘀滞状态具有重要的意义。
现代药理研究表明，补阳还五汤能扩张肾血管，增加肾血流灌注，其改善微循环障碍的原理包括保护血管内皮细胞、影响血小板功能、改变血流动力学和流变学、对纤溶系统的影响等方面。徐氏等[3]报道，黄芪具有较好的促进血管生成和刺激NO生成作用，降低区域血管阻力，保护内皮细胞，改善微循环。于氏等[4]证明本方具有很强的抗血小板聚集作用。解氏[5]的研究结果表明，补阳还五汤能降低动物全血高、低切粘度、红细胞压积、血浆比粘度和血小板聚集率，且作用优于单纯活血化瘀药。因此，补阳还五汤在肾脏疾病中的运用具有充分的理论依据，根据中医辨证论治原则，以此方为主，随症加减组方在临床运用中获得了较好的疗效，现举例如下。
1 增生硬化性肾炎伴新月体形成医案
徐某，女性，43岁。2006年10月14日初诊。患者1年来劳累后出现眼睑、双下肢轻度浮肿，伴有腰酸乏力。来诊时双下肢伴颜面部轻度浮肿，腰酸乏力明显，时感困倦，胃纳不佳，便干，舌淡黯，苔白腻，脉沉细。查血压：140/90mmHg，尿蛋白(尿Pro)，RBC/HP，血红蛋白(Hb)111g/L，血尿酸(UA)385μmol/L，血肌酐(Cr)195μmol/L，尿素氮(BUN)9.5mmol/L，血钙(Ca)1.95mmol/L，血磷(P)1.56mmol/L，甘油三脂(TG)2.93 mmol/L，总胆固醇(CHOL)5.36 mmol/L，总蛋白(TP)56g/L，白蛋白(A)31g/L；24小时尿蛋白定量2.068g，呈非选择性；内生肌酐清除率(Ccr)45ml/min。行肾穿刺活检示：增生硬化性肾炎伴新月体形成。光镜：共42个肾小球，其中16个小球球性硬化，节段硬化小球6~7个；2个可见环形纤维样新月体形成，8个小球可见节段性细胞性新月体，6个小球可见节段性细胞纤维性新月体；免疫荧光阴性。西医诊断为慢性肾炎(增生硬化性肾炎伴新月体形成)，慢性肾脏疾病(CKD)3期。予激素、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及降脂等治疗，尿蛋白减少，但Cr在150～170μmol/L之间波动。中医诊断为水肿，阴水，证属气虚血瘀、湿毒内蕴。拟益气活血，解毒化浊，予补阳还五汤合解毒、泄浊药：黄芪50g，当归、紫花地丁、米仁各15g，红花、桃仁、川朴花各10g，川芎、赤芍、蛇舌草各12g，制大黄6g，落得打、车前草各30g，六月雪20g。药后3周浮肿、腰酸、乏力等诸症改善，药后4周复查尿蛋白，RBC+/HP，Cr156μmol/L。目前随诊中，患者自觉良好，多次复查尿蛋白阴性，RBC-～±/HP，A50g/L，Cr82μmol/L，血脂正常范围。
按：新月体的病理变化如肾小球毛细血管破裂、微血栓形成以及后期的肾小球硬化、间质纤维化等都与中医血瘀之病变类似[6]，且在急性期多有少尿、浮肿、高血压、肌酐及尿素氮的急剧上升等湿浊瘀毒内阻之证，故治疗应兼顾解毒、泄浊。患者素体不足，复因劳累，耗伤气血，致肢体失养而腰酸乏力，气虚不能化水，则生湿浊，郁而成热毒，水湿泛溢肌肤而为肿，气不行血而生瘀滞。方中黄芪益气生血，使气旺血行，赤芍、桃仁、川芎、当归、红花活血祛瘀，蛇舌草、紫花地丁清热解毒，制大黄、落得打、六月雪活血泄浊，米仁、车前草、川朴花利水渗湿，全方标本同治，疗效明显。
2 狼疮性肾炎慢性肾功能不全医案
诸某，女性，22岁。2003年2月出现眼睑、双下肢浮肿，双膝关节疼痛，查尿Pro，RBC/HP，UA477μmol/L，Cr258μmol/L，BUN20mmol/L，Ca1.85mmol/L，P2.74mmol/L，TG 3.91mmol/L，CHOL 9.62mmol/L，TP37g/L，A13.2g/L；血补体C3：0.37g/L，抗核抗体(ANA)1：160，抗双链DNA(ds-DNA)、抗Sm抗体(Sm)阳性。1周后Cr迅速上升到528μmol/L。肾脏B超示双肾弥漫性病变，双肾肿大。行肾穿刺活检明确诊断为狼疮性肾炎Ⅳ型伴急性肾小管坏死。予血浆置换、甲强龙冲击等治疗，狼疮活动控制，但肾功能未恢复，Cr 213μmol/L，就诊时诉平素易感冒，觉乏力、少气懒言，大便干，舌黯红，苔薄腻，脉细数。中医诊断为水肿，阴水，气虚挟瘀浊。治拟益气固表，活血泄浊。以补阳还五汤合玉屏风散加减：黄芪50g，川芎15g，丹参20g，当归、桃仁、防风、白术各12g，炒山药、茯苓皮、米仁、六月雪各30g，制大黄10g。药后4周肾功能逐渐好转，血Cr降至193μmol/L。继服强的松龙、爱若华等免疫抑制，中药巩固疗效。8周后复查Cr117μmol/L，BUN 5.5mmol/L，尿Pro+。
按：系统性红斑狼疮是机体产生多种自身抗体从而导致免疫复合物介导的炎症病变，小血管病变、毛细血管内血栓形成等是其肾脏病理改变中多见的现象[2]。狼疮活动期多见发热、皮疹等热毒炽盛的症状，治疗多以清热解毒、活血化瘀为要。但此患者以虚象为主，兼有瘀浊。素体气虚，则乏力、少气懒言，气虚卫表不固而易于感冒，气不化水，水湿泛溢肌肤而肢体浮肿，气化功能失司日久，瘀浊内生。方中黄芪大补元气，防风、白术助黄芪之力，固表祛邪；当归、川芎、丹参、桃仁活血化瘀，茯苓皮、米仁利水渗湿，制大黄、六月雪活血泄浊，炒山药以助扶正之力，诸药合用祛邪而不伤正，疗效持久。
3 糖尿病肾病肾功能不全医案
潘某，女性，67岁。2004年2月3日初诊。患者10年前确诊为2型糖尿病，口服降糖药，血糖控制一般。2年前出现血压偏高，140/95mmHg，尿Pro，Cr234μmol/L，服用糖适平、洛汀新等。来诊时自觉腰酸乏力，双下肢轻度凹陷性浮肿，尿中泡沫增多，胃纳差，时有恶心感，舌质黯，苔薄白，脉细。查空腹血糖7.9mmol/L，尿Pro，呈非选择性，Hb94g/L，UA324μmol/L，Cr285μmol/L，BUN15mmol/L，TP65g/L，A36.9g/L，Ca1.92mmol/L，P1.58mmol/L，甲状旁腺激素(PTH)103ng/L，Ccr 19.03ml/min。双肾B超示：双肾弥漫性变。西医诊断为糖尿病肾病，CKD4期，继予降糖、降压、纠正贫血等。中医诊断为水肿。治拟益气化瘀泄浊，补阳还五汤合健脾益肾、泄浊降逆药：生黄芪、六月雪各30g，当归、川芎、炒地龙、川牛膝、茯苓、姜竹茹各12g，桃仁、姜半夏、陈皮各10g，干姜3g，制大黄8g，车前草15g。此方加减服用6周后，患者自觉乏力、腰酸、恶心等症状逐渐缓解，8周时复查空腹血糖7.0mmol/L左右，Cr278μmol/L，Hb106g/L；目前患者病情稳定，Cr维持在300~330μmol/L左右。
按：糖尿病肾病是糖尿病全身微血管病变表现之一。在肾脏受累早期就有肾小球高滤过状态出现，在正常白蛋白尿期，肾小球基底膜已开始增厚，系膜基质增加[2]，随病情进展而逐渐发展为肾小球硬化，这种病理改变类似中医的“瘀滞”状态。糖尿病肾病预后不良，目前尚无有效的治疗方法，关键在于综合治疗延缓其进展。其中医病机多以正虚邪实为主。患者年老久病，脾肾气虚，则腰酸乏力、胃纳差；久病入络致瘀血内阻；气化不足，湿浊内蕴，阻碍脾胃气机，则胃气上逆，精微物质随溺而下而见尿中泡沫增多。方中生黄芪以补气虚，当归、川芎、桃仁活血化瘀，地龙通经活络，川牛膝祛瘀通经，补益肝肾，干姜、茯苓温中健脾利水，制大黄、六月雪、车前草增强活血泄浊利湿之功，姜半夏、陈皮、姜竹茹理气降逆止呕，收效明显。
4 参考文献
[1]王清任.医林改错[M].上海：上海科学技术出版社，1966：31.
[2]王海燕主编.肾脏病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1996：494-501.
[3]徐军，齐法莲.黄芪对心血管病的药用价值及作用机制[J].放射免疫学杂志，2004，17(2)：135-136.
[4]于世增，王水红.补阳还五汤对血小板聚集性的影响[J].中成药研究，1983(8)：31.
[5]解建国.补阳还五汤对家兔脑卒中影响的研究[J].中药药理与临床，1993，9(4)：1.
[6]王巍巍.陈以平教授中西医结合治疗新月体肾炎临床经验[J].中国中西医结合肾病杂志，2003，4(10)：563-564.
收稿日期 2008-12-15