恶性高血压的识别与分析
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病例简介
患者，男，32岁，汉族，主因“头晕、视物模糊1个月，少尿3天”于2000年1月21日入院。
现病史：患者于1月前无明显诱因出现头晕及视物模糊，1周前于当地医院检查，血压250/170 mm Hg，尿化验显示尿蛋白（＋＋＋），红细胞（＋＋）。给予硝苯地平每次10 mg，每日三次治疗，病情无缓解。于3天前起，患者出现少尿，尿量约200～300 ml/d，夜间不能平卧。为求进一步诊治住院治疗。患者自发病以来，食欲差，无肉眼血尿与腰痛，大便正常，体重减轻约5 kg。
既往史：高血压10年，平时血压150～160/100～110 mm Hg，未服用药物。否认糖尿病史。既往未行尿常规检查。
家族史：父母均患高血压病。
入院时查体：双上肢血压均为200/130 mm Hg。贫血貌，上肢可见多个瘀斑及出血点，巩膜无黄染。双肺少量湿音。心界饱满，心率120次/min，律齐，可闻及S3，未闻及病理性杂音。全腹无压痛及反跳痛，肝脾不大，移动性浊音（－）。双下肢及腰骶部无水肿。
辅助检查：血常规：Hb 89 g/L，PLT 50×109/L，WBC 6.0×109/L，网织红细胞2.0%，末梢血未见破碎红细胞。凝血功能：PT正常，FIB 4.62 g/L，FDP 20 mg/L，3P（＋），D-二聚体 1.9 mg/L。尿化验：蛋白（＋＋＋＋），RBC 40～60个/HP，WBC 4～8个/HP；蛋白定量0.9 g/d。尿含铁血黄素试验（－），直接抗人球蛋白试验（－）。肝功能正常，BUN 31.8 mmol/L，血肌酐 1023.21 μmol/L。抗核抗体及抗中性粒细胞胞浆抗体均为阴性。B超显示双肾大小正常。肾动脉彩超检查显示双肾动脉未见狭窄。超声心动图见左室扩大（左室舒张末期内径为5.8 cm），LVEF 74%。眼底：双侧动脉呈铜丝状，视水肿，有团状棉絮样渗出。
入院诊断：（1）恶性高血压；（2）急性肾衰竭；（3）左心衰竭；（4）全血细胞减少原因待查。
诊疗经过：入院后给予血液透析及硝普钠、硝苯地平控释片、哌唑嗪等降压药物足量治疗，患者血压难以控制。1周之后加用卡托普利，每次6.25 mg，每日2次。逐渐调整此药物剂量至每次25 mg，每日3次。此后患者血压得到较好控制，停止静脉应用降压药物，血压逐渐降至140～150/90～100 mm Hg。血压稳定后，行肾穿刺活检，病理诊断为恶性高血压肾损害。降压治疗1周后血小板恢复正常，2周后尿量逐渐增加，3周后尿量达2 000 ml，4个月后脱离透析，9个月后血红蛋白达125 g/L，血肌酐降至280 μmol/L，在后续随访4年期间患者肾功能维持稳定。
评 析
问题1：本例患者未做肾活检之前，能否诊断为恶性高血压？
分析：恶性高血压是以重度高血压（舒张压≥130 mm Hg）及合并有眼底出血、渗出和/或双侧视神经水肿为表现的一种临床综合征。常伴有心、脑及肾脏等高血压靶器官受累表现，其中63%～90%患者可有肾脏损害，常表现为急性或慢性肾衰竭。靶器官受累表现或者病理学证据不是确诊本病的必备条件，患者只要满足以下两个条件即可确诊：（1）血压急剧升高，舒张压≥130 mm Hg；（2）眼底病变呈现出血、渗出和（或）视水肿。由于本例在临床表现中已具备此两个条件，因此可以明确诊断为恶性高血压。确诊之后，应该立即开始降压治疗。
问题2：如何解释本例患者的贫血与血小板减少？是否可以诊断为溶血性尿毒症综合征？
分析：本例患者表现为贫血、血小板减少和肾衰竭，临床貌似溶血性尿毒症综合征。此综合征以微血管病溶血性贫血、血小板减少和肾衰竭为主要表现，末梢血破碎红细胞需要＞2%，可以合并溶血性黄疸。由于本例末梢血涂片未见到破碎红细胞，未出现黄疸，因此不符合溶血性尿毒症综合征的诊断标准。该患者贫血和血小板减少等血液系统受累表现随着血压得到有效控制而好转，提示这些表现可能与恶性高血压有关。因为恶性高血压的病理表现即血栓性微血管病，部分患者可以合并贫血及血小板减少。
问题3：恶性高血压的常见原因有哪些？
分析：恶性高血压的常见原因包括原发性高血压病和继发性高血压。其中以肾实质性疾病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等继发性高血压为最常见原因，约占全部病例的60%～80%，其中肾实质疾病是最主要的原因，尤其是IgA肾病更容易出现恶性高血压。由于本例患者有高血压家族史、10年高血压病史、肾脏病理检查未见肾小球肾炎表现、也无其他继发性高血压证据，因此考虑本例病因为原发性高血压，系由于高血压长期未能得到有效控制而发病。
问题4：如何鉴别原发性与肾实质性疾病导致的恶性高血压？
分析：可参见本期饶向荣教授撰写的《恶性高血压致肾损害》中表1，其中尿蛋白定量对二者鉴别意义较大。无论是何种原因导致的恶性高血压，在血压未控制时都可出现大量蛋白尿，但是在血压得到有效控制后，如果尿蛋白量仍大于3.5 g/d，则提示为肾实质性恶性高血压。
问题5：在降压治疗过程中应该注意哪些问题？
分析：在治疗过程中需要重视以下几个关键环节：（1）适度降压、勿过快过猛。对于无心衰、高血压脑病、高血压危象等高血压急症的患者，可在2～6小时内，通过静脉使用降压药物使血压缓慢降至160～170/100～105 mm Hg或血压下降最大幅度＜治疗前血压的25%。切忌降压过快过猛，以免诱发心、脑和肾等重要脏器缺血；当MHPT合并上述高血压急症者，则应在几分钟至几小时内使血压下降至安全水平，以免发生意外。然后，在几天～3个月内使血压达到140/90 mm Hg水平以下。（2）联合用药、优先选用ACEI。恶性高血压患者常常表现为难治性高血压，多数患者需要两种或两种以上抗高血压药物联合应用，才能够达到比较好的降压效果。此外，肾素血管紧张素（RAS）系统高度活化是其发生机制中的重要环节，ACEI可以有效地抑制该系统作用，有效地控制血压，促使肾功能恢复，因此，无论患者肾功能如何，都应优先选用，否则患者血压可能难以控制。但在治疗过程中，应该注意监测肾功能与血钾的变化。（3）慎用利尿剂。恶性高血压时由于高血压导致的压力性利尿，患者可表现血容量不足，此时不宜使用利尿剂；否则，会加重血容量不足状态，进一步激活RAS系统，不利于血压的控制。当肾功能受损出现水钠潴留或心衰时，可谨慎联合使用利尿剂。（4）透析中避免脱水。当患者合并尿毒症，需要接受肾脏替代治疗。透析过程中需要避免过多脱水。因为过多脱水一方面可以导致低血压，肾脏低灌注，造成缺血性肾脏损伤，加重肾损害，延缓肾脏功能的恢复；另一方面，可以激活RAS系统，使血压急剧升高，不利于控制血压，影响治疗效果。
问题6：对于需要接受透析的患者，是选择血液透析好？还是选择腹膜透析好？
分析：目前，还缺乏关于不同肾脏替代治疗方式对恶性高血压患者肾功能恢复影响的高质量对比研究。有人认为腹膜透析较为适用，因其对血流动力学影响较小，利于肾功能的恢复。国内外的临床经验是，血液透析也可作为这类患者的肾脏替代治疗方式。因此，可根据患者的意愿、当地医院的医疗设施情况及医生的经验等因素，选择透析方式。
问题7：恶性高血压发生肾衰竭，何时需要考虑做肾移植？
分析：部分原发性恶性高血压患者，经过有效降压治疗后肾功能可以逆转。因此，对于这部分患者，医生和患者本人都应该有信心，不要急于做肾移植。但是，这些患者肾功能恢复较慢，常常需要2～4个月才可摆脱透析治疗，少数患者需1年。因此，医生和患者本人还应该有耐心，治疗1年后仍不能脱离透析，方可考虑做肾移植。