内镜置入记忆合金支架治疗食管狭窄的护理
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摘要 以前我院放置支架多在X线监视下进行，难于直视病变情况和操作过程，不能及时观察和局部治疗术中出血，并可发生X线损伤。为克服这些不足，我院采用内镜直视置入记忆合金支架治疗管腔狭窄的新技术，此手术在内镜直视下由医师操作，直观简便成功率高，可及时观察和局部治疗术中出血，使扩张置管更为安全。我院现已对5例食管、贲门口狭窄进行了治疗，结合放疗、化疗效果较好。术前的器械准备和护理、术中的密切配合、术后饮食、及预防并发症的护理是治疗成功的基础之一。现将护理及相关器械介绍如下：
关键词 内镜；食管狭窄；护理
1临床资料
我院2003年1月至2007年12月行内镜直视支架置入术治疗食管狭窄5例，其中食管癌狭窄3例，贲门癌狭窄2例。男3例，女2例，年龄48～81岁。
本组一次置管成功率为80%，1例因置管位置偏低脱入残胃，立即经内镜取出第二次置管成功。支架置入后狭窄部直径由3.9mmm增至16.4mm。将吞咽困难的程度分为4级：不能进食者为0级，仅能进流质饮食者为1级，进半流质者为2级，进普食者为3级。随诊4～12个月，1例贲门口狭窄复发外，均能进食半流质或普食，中远期疗效仍在随访中。
2器械特点
记忆合金支架具有良好的形状记忆特性和生物相容性，由镍钛合金制作，在低温下(0～10℃)容易塑形，装入支架置入器，置入狭窄处后在体温下迅速恢复设计形状，从而解除食管狭窄。全套器械由气囊扩张器、支架置入器和记忆合金支架组成。扩张器有8～16mm多种规格；置入器可放置网状支架和带膜支架，可满足扩张置管的需要，上面还有多种定位标志，使扩张置管定位准确。
3准备
在手术前检查内镜、扩张器和置入器，准备好0～5℃生理盐水500ml、50℃热水500ml、凝血酶1000U、注射器和注水导管。选择适宜支架，吻合口狭窄选用网状支架，其长度为狭窄段长度加4cm；癌性狭窄或合并食管气管瘘者选用带膜支架，其长度为病变长度加6cm为宜。将支架放入0～5℃生理盐水中使其变软，涂上剂，装入置入器备用。
4护理
4．1术前护理
4．1．1适应证
吻合口狭窄、拒绝手术治疗的食管贲门癌狭窄，特别是放疗后狭窄的病人宜行支架置入术。为顺利置管和置管后不影响会厌功能，病灶上缘距食管上口的距离应在4cm以上。要全面了解病史，特别注意有无物过敏史。查血常规、出血时间、凝血时间，排除出血性疾病。
4．1．2指导病人
目前，我院开展此项新技术不久，病人对此缺乏了解，容易产生紧张、恐惧和疑虑心理，担心支架置入后有异物感。对病人应耐心做好解释工作，介绍支架的性能和基本操作过程，介绍本科以往治疗经验及成功的病例，消除病人的疑虑。
在手术中，病人的密切配合是置管成功的重要因素，术前要向病人讲清配合要领，置入器械抵食管上口时，做吞咽动作有利于器械插入食管；在操作的其它时间叮嘱病人应尽量避免吞咽动作，以免引起呛咳影响操作或导致吸入性肺炎；扩张和置管时，病人会有轻度不适，如有明显不适，可用手势示意，但不能讲话。在暴露支架时，要保持头颈位置不变，以便准确置管。
4．1．3 病人准备
术前空腹8h以上，术前10min肌注山莨菪碱，精神过度紧张者肌注安定，含服利多卡因胶浆咽部，病人取左侧卧位。
4．2术中配合
手术中医护密切配合是治疗成功的基本因素之一，如术中病人剧烈恶心，可用手指按压病人合谷等穴位以减轻恶心。随时观察牙垫以防脱出。支架标志在病灶上缘时，固定固定杆，缓慢退出部分管鞘。此时通过注水导管向支架喷洒50℃热水，使其迅速恢复设计形状，固定于狭窄处。如术中出现活动性出血，立即溶解凝血酶及时镜下止血。如置入支架位置不当或脱入胃内，可通过注水管向支架喷洒0～5℃生理盐水，使支架变软，使用异物钳或圈套器调整支架的位置或取出支架。
4．3术后护理
4．3．1饮食
手术后应立即饮少量热水，使支架完全恢复设计形状，牢固地固定于狭窄处。术后禁食12h，逐渐过渡到半流质饮食或普食。病人术前因吞咽困难而较少进食，一旦解除狭窄，常常进食心切，指导病人逐渐增加食量，避免吞食富含纤维、坚硬和粘性食物，以防止阻塞支架管腔。避免进冷食，防止支架变软移位。
4．3．2
手术后应抬高床头，使病人呈半卧位，以减少反流。并避免大幅度转身、弯腰等变化。
4．3．3预防并发症的护理
内镜直视记忆合金支架置入术的并发症主要有反流性食管炎、发热、再狭窄及吸入性肺炎，手术后观察体温、血压、胸腹部体征的变化及有无黑便。手术后胸腹部轻度疼痛为局部刺激和反流性食管炎所致，应用粘膜保护剂和制酸剂可减轻或缓解症状。我院手术后常规应用3天抗生素，无一例发热和吸入性肺炎。记忆合金支架具有良好的生物相容性，支架置入后病人有异物感多为心理因素，本组2例病人有明显异物感，经解释无效，在内镜复查后告诉病人支架已取出，异物感很快消失。再狭窄多为癌组织重新阻塞支架管腔，建议病人术后进行化疗或放疗，定期返院复查。