医学生睡眠质量重复测量分析

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【摘要】 目的 了解海南省医学大学生睡眠质量的影响因素，为提高医学生睡眠质量提供依据。方法 采用匹兹堡睡眠质量指数自评量表(PSQI)、症状自评量表(SCL-90)、艾森克人格问卷(EPQ)及自制的睡眠质量影响因素调查表，对海南医学院大一、大三和大五的150名本科生进行3次重复调查。结果 重复测量用混合效应线性模型分析，结果显示睡眠质量随着时间的变化由学期初向期末推移呈先不变、后下降的趋势。不同年级间睡眠质量有差别(F=3.86，P=0.0232)。对睡眠质量有显著影响的因素为内外向(beta=-0.111，P=0.0013)和神经质(beta=0.0951，P=0.0031)，心理疾病倾向(beta=0.0075，P=0.0023)，迟睡频率(beta=0.4280，P

【关键词】 睡眠质量；影响因素；混合效应线性模型；医学本科大学生

Repeat Measurement Analysis on Sleeping Quality of Undergraduate in Medical University. Gao Yunsuo, Wang Xiaodan, Guo Min. Department of Medical Statistics, Hainan Provincial People's Hospital, Haikou 570311, P.R.China

【Abstract】 Objective To determine related problems on sleep in undergraduates of medical school in Hainan, and to provide evidence for improving medical students'sleeping quality. Methods 150 Hainan medical students from grade one, grade three and grade five were assessed with PSQI (Pittsburgh sleep quality index), SCL-90 (Symptom Checklist 90), EPQ (Eysenck Personality Questionnaire) and a self-administered questionnaire.Results Repeat measurement analysis with mixed linear method shows a stable level of sleep quality in the first half of term follows by a decrease in the later term. sleeping quality are significantly different between grades ( F=3.86,P=0.0232). The main impact factors to sleeping quality are extraversion (beta=-0.111, P=0.0013) and nervousness (beta=0.0951, P=0.0031), mental disorder disposition (beta=0.0075, P=0.0023), frequency of sleeping delay (beta=0.4280, P

【Key words】 Sleeping quality; Impact factors; Mixed effect linear model; Undergraduate in medical university

在医学生中睡眠质量问题普遍存在[1]，由于医学生学习任务繁重，心理负担较大，很容易产生睡眠质量问题。睡眠质量是影响医学生身心健康和学习效率的重要原因。目前国内未见采用纵向研究的方法研究医学大学生的睡眠质量的影响因素的报道，本研究尚属首次，为改善医学生睡眠质量，促进其身心健康发展提供依据，并为管理层加强对医学生的科学管理和指导他们的健康成才提供重要依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

1.1.1 样本含量估计 PSQI量表预实验各条目平均重复相关系数为0.8091，根据Cohen划分的3个效应公式[2]计算：

1.1.2 对象的选择 采用多级随机抽样方法，先采用整群随机抽样方法抽取海南医学院本科的学生大一、大三、大五各1个班，再采用单纯随机抽样方法从一、三、五3个年级的学生中各随机抽取50人，共150人，其中男生65名，女生85名，男女比例为0.76:1。

1.2 研究方法 用纵向研究的方法，运用自行设计的一般情况调查表和心理量表对研究对象进行测量，全部问卷都由研究对象自行填写。纵向研究能使我们了解个体心理、行为发展的整个历程，是一种很好的研究方法。横断研究可以同时研究大量的数据资料，成本低，费时少，研究效率比较高。但这种研究方式缺乏系统连续性，难以确定变量之间的因果关系，取样程序也较复杂。纵向研究要求在所研究的发展时期内反复观察和测量同一组个体。因此，它的优点是能系统地、详尽地了解心理、行为发展的连续过程和量变质变的规律，克服了横断研究的缺点。但纵向研究比较费时，调查时间越长被试者越容易流失。

1.3 研究工具 采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)，由Buysse 1989编制，刘贤臣等人1996年译成中文，适合我国人群，有较高的信度和效度，用于评定最近1个月的睡眠质量，共7个成分；采用症状自评量表(SCL-90)，由Derogatis 1975年编制，上海精神卫生中心王征宇1984年翻译本，分9个维度；采用艾森克量表(EPQ)，由陈仲庚等人于1981修订的成人版，共85项，分4个维度；自行设计的一般情况调查表。

1.4 研究内容 在2006年10月10日，通过辅导员组织协调，以各班级为单位，发放调查表，集中按要求完成测试。再于2006年11月23日(期中)和2007年1月10日(期末)进行两次测量。通过辅导员严格把关，控制质量，漏项者、掩饰因子分占总掩饰因子分>5%者重填。

1.5 统计分析 用Visual FoxPro 5.0进行资料的录入，SAS 9.0版进行统计分析，不同时间点睡眠质量比较用混合效应线性模型方法分析。混合效应线性模型其基本思想是将参数估计分为固定效应和随机效应。普通的多重回归中，随机效应为残差，即模型无法解释的部分。在混合效应线性模型中，数据具有一定的层次，残差也进行了相应分解，即分解出由数据层次解释的部分，使得模型中无法解释部分的比例变小，从而改善了拟合效果。

混合效应线性模型的结构：y=X*B＋ZΓ＋e

y为反应变量的观察值向量，X为具有固定效应的自变量构造的设计矩阵，B为设计矩阵X的固定效应参数向量，Z为随机效应变量构造的设计矩阵，Г为随机效应参数向量，Г～N(0，G)，e为随机误差向量，e～N(0，R)，Cov(G，R)=0，有：Var(Y)=σ2(ZGZ'+R)，V=ZGZ'+R，σ2V是一组协方差参数，这是混合效应线性模型与一般线性模型不同之处。G是随机效应协方差矩阵。R是误差向量的协方差矩阵。当Z＝0，R=σ2I时，混合效应线性模型就蜕化为一般线性模型。

模型中G和R的估计一般可采用在SAS/STAT软件中，用最大似然估计法(ML)和约束最大似然估计法(REML)原理，用岭脊稳定迭代法解似然方程组得到估计值。

混合效应模型的应用主要有两方面：①聚集性资料分析：学校班级学生；②重复测量资料分析：同一个体的生理，生化指标在不同时间点的测量值。同一个体内部的不同时间点的测量值之间具有相关性。混合效应模型允许数据间存在相关性和异方差性，因此对资料有更强的适应性。

2 结 果

2.1 绘制平均PSQI得分按年级分布时间趋势图 以时间为横坐标，各年级PSQI平均分为纵坐标绘图，结果见附图。

由附图可以看出，各年级PSQI均分期初到期中变化较为平坦，期中到期末随时间均有上升趋势。

2.2 建立睡眠质量和固定协变量、时变协变量之间的探索性混合效应线性回归模型 PSQI总分为应变量(Y)，年级为分组因素(Xnj)，学期初、中、末为时间因素(time)，固定协变量为E量表分(Xe)和N量表分(Xn)，时变协变量为SCL-90总分(Xs90)、宿舍环境(X1)、迟睡频率(X2)、学习负担(X3)和应激事件(X4)。根据专业知识，建立探索性混合线性回归模型：

Y=f(Xnj，time，Xnj*time，time*time，Xn，Xe，Xs90，X1，X2，X3，X4)。

此模型可以分析3个问题：其一分析3个年级学生间的睡眠质量是否不同；其二分析3个年级学生的睡眠质量随时间变化的趋势；其三分析睡眠质量的影响因素。

2.3 因素筛选，得出最优模型 在UN协方差结构下，用SAS中的MIXED过程，计算方法用最大似然法(ML)，用Ι型离均差平方和(HTYPE=1)作因素筛选，再用Ш型离均差平方和(HTYPE=3)对最优模型进行检验。结果见表1～3。

从表1可以看出，得到最优模型为模型(3)，进入模型的因素有年级、时间、N量表分、E量表分、SCL-90总分、迟睡频率、宿舍环境和学习负担，时间二阶交互作用。

由表2，3可以看出，截距估计值为4.4441，有统计学意义(P

3 讨 论

大学生人格虽有可塑性，但此次研究观察时间较短，故把人格因素作为固定协变量；学习负担、心理疾病倾向、应激事件、迟睡频率和宿舍环境是随时间变化而变化，因此作为时变协变量进行混合效应线性模型分析。结果表明，由学期初向期末推移睡眠质量呈先不变后降低的趋势，即期末睡眠质量最差。与Hawkin在美国大学生中做的一次调查的结论一致[3]。影响睡眠质量的因素有神经质、内外向、学习负担、心理疾病倾向、迟睡频率和宿舍环境。据艾森克理论，N分高的人情绪不稳定，对各种刺激(如学习压力，应激事件等)的反应过于强烈，情绪激发后又很难平复，从而影响正常适应，进而影响睡眠；而Ｅ分低的人离群、内省。遇到问题和挫折，不能及时得到开导和帮助，对自己的心身活动特别敏感，易出现“内化心理冲突”，很多学者认为经常的“内化心理冲突”是造成慢性焦虑、忧郁，继而影响睡眠质量的重要影响原因之一[4]。宿舍环境越差，睡眠质量越差，吵杂的环境不利于睡眠，再加上，现在的大学生多数是独生子女，在家有自己单独的房间，不习惯集体生活，抗干扰能力差。迟睡频率是睡眠质量另一重要影响因素，其原因是人体的体温、脉搏、血压、耗氧量及激素的分泌水平，均存在昼夜节律的变化，这是人类长期以来适应生存环境的结果，故称为生物钟。而有的人长期熬夜，破坏了人体生物钟，不但容易导致睡眠障碍，而且易患多种疾病。另外晚睡的同学，因为担心睡不着，心理波动比较大，容易形成焦虑，强迫等心理症状，导致睡眠质量差。医学大学生的学习负担较重是客观存在的事实，而又数期末的学习负担最重，沉重的学习负担使学生出现紧张、焦虑等一系列心理问题，又加上学生的作息不规律，并以人格因素为基础的作用下，学生的睡眠质量出现明显下降。因此，期末对大学生进行心理疏导、心理咨询尤为重要。

4 参考文献

［1］Bailly D, Bailly-Lambin I, Querleu D, et al. Sleep in adolescents and its disorders-a survey in school. Encephale, 2004,30(4):352-359

［2］余松林,向惠云.重复测量资料分析方法与SAS程序.北京:科学出版社,2004:76-77

［3］Hawkin J, Shaw P. Self-reported sleep quality in college students: a repeated measures approach. Sleep, 1992,15(6):545-9

［4］Anthony K, Alex BC, onstaintin RS. Biopsycho Behavioral correlates of insomnia Ⅱ Pattern specificity and consistency with the Minnesota multiphasic personality inventory. Psychosomatic Med, 1983,45(4):341

(收稿时间：2007-09-16)

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