脓性胆管炎的治疗观察
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摘要目的：观察内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)，内镜下鼻胆管引流术(ENRD)及内镜下括约肌切开(EST)取石对胆总管结石并化脓性胆管炎患者的治疗作用。方法：对43例胆总管结石并化脓性胆管炎患者行ERCP术后，再采用ENBD或EST取石并ENBD。结果：43例患者成功完成ERCP 42例，其中行EST取石并ENBD 37例，先行ENBD待病情好转后择期行EST取石5例。42例患者顺利完成ERCP后，术后1周腹痛发热消失，黄疸明显减轻，血WBC恢复正常。结论：ERCP治疗胆总管结石并化脓性胆管炎安全、创伤小，迅速解除胆道梗阻，迅速消除胆管的症状，是治疗胆总管结石并化脓性胆管炎的理想方法。
关键词胆总管结石化脓性胆管炎ERCPENBD
随着内镜下逆行胰胆管治疗术(ERCP)及其相关内镜微创器械的发展，胆总管结石绝大多数可经内镜下切开(EST)取石并行鼻胆管引流(ENBD)，2009年5月～2011年5月ERCP治疗胆总管并化脓性胆管炎患者，结果报告如下。
资料与方法
2009年5月～2011年5月收治胆总管结石并化脓性胆管炎患者42例，采取了EST、内镜下碎石取石术及ENBD，男22例，女20例，年龄36～88岁，平均63岁。42例患者入院时均表现为黄疸、发热、腹痛等，体温均38℃以上，病程1～5天，42例患者血WBC＞10×109/L，有8例收缩压降至＜90mmHg。所有患者均经CT、MRCP及ERCP证实为胆总管结石并梗阻性黄疸，以镜下插管引流出脓性胆汁为入选病例。其中，单纯胆总管结石21例，胆管结石伴胆总管结石12例，胆囊切除术后或胆道术后胆总管残留或复发结石9例；胆道多发结石20例，单发结石22例。
器械选择：检查器械采用电子十二指肠镜。导丝、切开刀、鼻胆引流管、取石网篮和球囊、碎石网篮。
治疗方法：先使用常规对症治疗，主要包括禁食、抗感染、抑酸护胃、营养支持，维持水电解质及酸碱平衡等。术前静注咪唑安定10mg、杜冷丁50mg及654-2针10mg，24小时内行ERCP检查，明确胆总管结石的大小及位置。37例身体状况较好者行十二指肠括约肌切开术(EST)，用碎石器碎石后，再用取石网篮或球囊取出结石，最后将鼻胆管沿导丝插至胆总管上段；有5例患者身体状况不好，先行鼻胆管引流术(ENBD)，择期再行取石术，鼻胆管从鼻腔引出后接负压引流。
临床疗效的观察：观察患者术前、术后的腹痛、体温、血WBC及肝功能的变化。42例胆总管结石并化脓性胆管炎患者术后1周腹痛均减轻，体温、血WBC及肝功能临床观察，见表1。
表1体温、血WBC及肝功能临床观察
项目术前术后1周T(℃)38.2±1.536.8±0.4**WBC(G/L)14.5±10.28.7±1.2**TBIL(μmol/L)244.6±128.849.1±29.4**DBIL(μmol/L)143.8±79.54.7±3.4**ALT(U/L)116.4±86.836.5±29.7*ALP(U/L)583.8±337.4243.5±165.2**GGT(U/L)561.6±343.4205.2±37.8**注：T体温；WBC血白细胞计数；TBIL血清总胆红素；DBIL血清结合胆红素；ALT谷丙转氨酶；ALP碱性磷酸酶；GGT谷氨酸转肽酶。与术前相比，*P＜0.05，**P＜0.01。
统计学处理：采用SPSS12.0统计软件处理数据，数值以(X±S)表示，采用等差分析进行。
结果
43例患者成功完成ERCP术42例，行EST取石并ENBD 37例，先行ENBD待病情稳定以后择期行EST取石5例。ERCP成功率97.6%，每天胆汁引流量300～1000ml，术后严密观察患者腹痛、体温、肝功能。术后1周，42例患者肝功能明显好转；术后1周黄疸完全消退率90.4%(38/42)，黄疸明显消退100%；术后1周AST完全恢复正常71.4%(30/42)；术后1周42例患者腹痛缓解，体温恢复正常，大便颜色转黄，食欲增加。
并发症：全组术后发生高淀粉酶血症2例，均予抗感染、抑制胰酶、对症等治疗，3～5天恢复正常，无出血、穿孔、急性胰腺炎等并发症发生。
讨论
胆总管结石并化脓性胆管炎是外科手术较为棘手的急症之一，基本病理改变是胆管梗阻，胆汁瘀积产生细菌感染，导致脓毒血症或感染性休克。本病病死率＞50%，手术风险大，经内镜下胆总管取石术并胆管引流则能迅速祛除胆管梗阻，充分引流出脓性胆汁，确保患者尽早恢复一般情况，为下一步治疗打下基础，争取时间［1］。
文献报道［2］，EST成功率91%～98%，一次性结石清除率89%～97%，单纯内镜一次性取石总成功率83.33%，内镜取石总成功率97.6%。ENBD是一种简便、安全、有效的胆道引流技术，可缓解胆道梗阻，降低胆道压力，引流胆汁。同时根据需要，可留取胆汁标本送检，注入抗生素冲洗胆道及胆道选择管，尤其是对急性梗阻化脓性胆管炎(AOSL)有明显疗效。
EST及胆总管取石术是内镜微创治疗领域一项难度较大的高新技术，其并发症的发生率各家报道不一，近期并发症6.8%～10%，包括出血、穿孔、急性胰腺炎等。防止并发症的措施：①严格掌握适应证，凝血功能障碍者应慎行EST；②切开方向要准确，间断点切，确保切缘充分凝固；③不应一昧追求切开长度，根据形态、结石大小而定；④减少胰管插管及注入过多造影剂，同时避免胰管开口过度电灼；⑤若出现严重大出血、穿孔、急性胰腺炎等并发症，应密切观察，根据病情该外科手术时应及时果断。
参考文献
1李兆申,许国铭.胆道疾病内镜诊断与治疗学［M］.上海:第二军医大学出版社,2006:162.
2唐竞,姚礼庆.内镜技术在治疗胆总管结石中的应用价值和进展［J］.中国内镜杂志,2000,6(2):15-18.