内侧副韧带损伤的治疗方法的比较

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摘要：目的：本文就Ⅲ度内侧副韧带损伤的手术治疗和保守治疗进行的比较，进一步总结Ⅲ度内侧副韧带损伤的主要治疗措施。 方法：2012年9月至2013年3月，共收治Ⅲ度内侧副韧带损伤病例10例，其中男性8例。女性2例，年龄19岁～45岁。单纯内侧副韧带损伤7例，内侧副韧带损伤合并半月板损伤3例，内侧副韧带损伤合并前交叉韧带损伤者0例。根据患者的意愿及要求，6例进行手术治疗，4例进行保守治疗。患者均有患膝关节痛疼、肿胀及不敢活动，单纯屈曲30°侧方应力试验阳性8例，屈曲30°和伸直位侧方应力试验阳性2例。 结果：采用Lysholm [5]评分标准对患者进行评分，分优、良、可、差4个等级，手术组优4例，良1例，可1例，优良率83.333%，总分为88.575；保守组优1例，良2例，差1例，优良率为75%，总分为63.149。 结论：对于Ⅲ度内侧副韧带损伤，就本次试验而言，进行手术治疗的预后结果要优于保守治疗的预后结果，但仍需要进一步的研究。

关键词：内侧副韧带损伤 治疗 锚钉 保守

近年来，因体育运动损伤和交通事故等的高能量创伤发生率的升高，关节运动损伤的病人逐渐增多，特别是膝关节内侧副韧带损伤的发病率越来越高。根据美国医学会运动医学专业委员会在《运动损伤命名法标准》手册[6]中的分类，Ⅰ度损伤为少量韧带纤维撕裂，伴局部压痛，并无不稳定。Ⅱ度损伤，撕裂的纤维较多，伴轻中度活动异常。Ⅲ度损伤，韧带完全撕裂，即纤维断裂，并有不稳定的表现。但是，对于内侧副韧带损伤的治疗方法方面，目前也没有形成一个治疗方案的共识，特别是在手术治疗和保守治疗的方面存在分歧，国内部分学者主张、度损伤行保守治疗，Ⅲ度损伤行手术治疗[1、2]，而在国外，学者们一致主张度Ⅰ、Ⅱ损伤行保守治疗，单独Ⅲ度损伤也通常采取保守治疗[3、4]。本实验搜集了10例度内侧副韧带损伤病例，分别对其中6例进行手术治疗，另外4例进行保守治疗，采用Lysholm [5]评分标准对患者进行评分，对Ⅲ度内侧副韧带损伤的手术治疗和保守治疗的结果进行简单的比较。

1资料与方法

1.1 一般资料 搜集了2012年9月至2013年3月，共收治Ⅲ度内侧副韧带损伤病例10例，其中男性8例。女性2例，年龄19岁～45岁。单纯内侧副韧带损伤7例，内侧副韧带损伤合并半月板损伤3例，内侧副韧带损伤合并前交叉韧带损伤者0例。根据患者的意愿及要求，6例进行手术治疗，4例进行保守治疗。患者均有患膝关节痛疼、肿胀及不敢活动，单纯屈曲30°侧方应力试验阳性8例，屈曲30°和伸直位侧方应力试验阳性2例。

1.2影像学诊断标准：

Mirowitz等把内侧副韧带损伤的MRI表现分为Ⅲ级，Ⅰ级损伤表现为皮下水肿，表现为平行于浅层内侧副韧带的高信号灶，韧带形态及厚度无明显改变，与邻近的脂肪组织分界清楚，与下方的关节软骨密切相连。Ⅱ级损伤表现为韧带纤维呈纵形部分撕裂，T1WI及T2WI表现出韧带内有不规则水肿及出血异常信号，韧带纤维从相邻软骨移位而不再平行于骨皮质，韧带与邻近的脂肪组织分界不清楚。Ⅲ级损伤表现为内侧副韧带完全断裂，T1WI及T2WI上呈弥漫性高信号，形态失常，韧带增粗、扭曲、连续性中断或断端挛缩，边界不清楚。

1.3保守治疗方法：

在患膝关节伸直时，用长腿矫形石膏于伸膝位固定4周，限制膝关节屈曲活动，在床上行股四头肌等长收缩和直腿抬高训练，以增强股四头肌肌力，使用中药活血止痛散对患膝进行熏洗，以活血化瘀，消肿止痛，促进损伤韧带的恢复，4周后除去石膏后开始膝关节屈伸功能练习，在支具保护下行扶拐行走，逐渐恢复正常生活。

1.4手术治疗方法：

患者取仰卧位，硬脊膜外阻滞麻醉充分，将患膝垫高，根据术前诊断内侧副韧带断裂处部位选取手术切口，自内收肌结节到鹅足内侧弧形切口，如果是韧带上止点撕裂，切口向结节上延伸2～3cm，下不超过关节线，如果是下止点，可从关节线到鹅足，必要时上下延长切口。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，注意保护大隐静脉及隐神经。暴露内侧副韧带，找到撕裂部位，必要时再次进行膝关节应力试验，明确内侧副韧带及关节囊撕裂的部位和撕裂程度。清理血肿，准备fastin锚钉，选取股骨或胫骨韧带附着点，垂直钻入骨皮质约2 mm。试松解度，去除装置留编织线，用直血管钳牵引紧张内侧副韧带，助手内翻膝关节，用钉尾的编织线进行韧带编织，收紧打结固定。周围间断缝合，关节囊间断缝合。轻柔进行膝关节应力开口试验，内侧副韧带稳定，冲洗，依次缝合各层切口组织，伤口加压包扎，佩带支具。

术后可调式膝关节支具屈膝15°位固定，术后第 2 天开始行股四头肌收缩功能锻练，踝关节背伸锻炼，1 周后进行膝关节屈伸功能锻练。

1.5 评价标准

对10例患者随访半年后，采用Lysholm [5]评分标准对患者进行评分（见参考文献），随访时采用问卷方式，通过量化指标反映患者治疗半年后日常活动中膝关节的功能情况，对患者治疗后的膝关节功能情况进行统一量化分析。

1.6 统计学方法

对数据采用 SPSS19.0 统计软件包进行分析。组间比较采用配对 t 检验，P 值 < 0.05，为有统计学意义。

2 结果

10例患者均成功随访半年，患膝疼痛、肿胀及无力等症状均明显好转。采用Lysholm [5]评分标准对患者进行评分，分优、良、可、差4个等级，手术组优4例，良1例，可1例，优良率83.333%，总分为88.575；保守组优1例，良2例，差1例，优良率为75%，总分为63.149，手术组的评分由保守组的63.149分上升为88.575（P

出院后对患者进行随访半年，采用Lysholm [5]评分标准进行评价，统计如下

表一 保守组和手术组的kujala髌股关节评分表

3 讨论

内侧副韧带损伤是膝关节常见病变形式，对病人的日常生活影响较大，临床多表现膝周肿痛、活动时膝关节出现交锁、打软腿，上下楼梯及负重时症状加剧，患肢活动障碍，不能下蹲。而且单纯的严重膝关节内侧副韧带断裂临床上比较少见，内侧副韧带断裂通常合并前交叉韧带，半月板或内侧关节囊韧带破裂[7.8]，临床上，关节的不稳定程度取决于是一个还是多个结构韧带的撕裂，撕裂的严重程度及膝关节是在屈曲，还是伸直状态下受到应力作用。单纯内侧副韧带断裂，膝关节在伸直状态下接受外翻应力试验时，完整的交叉韧带和后关节囊被拉紧，外翻应力试验通常是阴性。但在膝关节屈曲 30°时，交叉韧带和后关节囊变得松弛，此时外翻应力试验则为阳性。王亦聪[7]认为，膝关节0°位外翻应力试验阳性，意味着内侧副韧带和前交叉韧带同时发生了损伤，达到内侧副韧带Ⅲ度损伤，由此引起的一系列症状对患者的日常生活造成巨大的不便，所以对于内侧副韧带损伤的病人一定要正确处理。但是目前对于Ⅲ度内侧副韧带损伤的治疗方案没有形成一个共识，特别是在保守治疗和手术治疗的方面存在一定的分歧。保守治疗主要就是通过长腿石膏固定，后期进行膝关节功能锻炼；手术治疗方面主要分为内侧修复，内侧加强及重建手术，无论采用哪一类手术方法，内侧修复术是最基本的内容。有研究认为内侧副韧带呈扁宽三角形，为关节囊纤维层的加厚部分，内侧副韧带浅层较长，起自股骨内上髁顶部的内收肌结节，止于胫骨嵴的内面，距胫骨关节面2～4cm，至远端7cm，长约11 cm，宽1.5 cm，前部为前纵部，后部为后上斜部，止于胫骨内侧髁后缘，附着于内侧半月板后缘，后下斜部斜向后上，越过半膜肌腱，止于胫骨内侧髁后缘，附着于内侧半月板后缘。在内侧副韧带浅层前方的关节囊增厚形成内侧副韧带深层。浅层和深层连接处的组织形成膝关节后内侧韧带结构[9]。Mtill-er[10]在膝关节后内侧韧带结构内发现后斜韧带，认为这束韧带是内侧膝关节重要的稳定结构。胫骨止点分布广，应力分散，上止点应力集中固定，故撕裂部位多为股骨侧，受伤机制为膝关节屈曲外翻应力损伤，伸直外翻应力多为内侧副韧带浅层胫骨侧撕裂。在本次实验中，我们采用的是fastin锚钉技术来修补损伤的内侧副韧带，结果取得了令人满意的疗效。本实验通过两种不同的治疗方法和数据分析，对内侧副韧带损伤的手术治疗结果和保守治疗结果进行简单的比较，得出对于Ⅲ度内侧副韧带损伤，在一定程度上进行手术治疗的结果优于保守治疗的结果的结论。当然由于此实验样本量较少，也不能完全说明这个实验结果的正确性，仍需要在临床中继续进行进一步的研究，以得出更严谨、更准确的结果，以对Ⅲ度内侧副韧带损伤的治疗方法达成一个共识，指导临床中Ⅲ度内侧副韧带损伤的治疗。

参考文献：

[1] 刘德全，冯华，洪雷，等.急性膝关节多发韧带损伤的早期治疗[J].中华骨科杂志，2003，23（12）：719-722.

[2] 周雪明，卓新明.膝关节内侧副韧带急性损伤诊治方法的探讨[J].中国修复重建外科杂志，2004，18（4）：265-266.

[3] Edson CJ.Conservative and postoperative rehabilitation of isolated andcombined injuries of the medial collateral ligament[J].SportsMed Ar-throsc，2006，14（2）：105-110.

[4] Azar FM.Evaluation and treatment of chronic medial collateral ligament

[5]injuries of the knee[J].SportsMed Arthrosc，2006，14（2）：84-90.MarxRG， JonesEC，Allen AA，etal.Reliability， validity， and respns-iveness of fourKneeOutcome Scales for athletic patients[J]. J BoneJointSurg（Am）， 2001， 83： 1459-1469.

[6]American MedicalAssociation. Committee of the medical aspects ofsports： standard nomenclature ofathletic injuries[S].AMA，Chicago，1996.

[7]王亦聪，膝关节外科学基础和临床[M].北京：人民卫生出版社，1999 243-252.

[8] Geushaw Ah. Campbell s operative orthopaedies [M]，7thed. Washington：The C.V. Mosby company， 1987， 1109-1160.

[9] ROBINSON JR，BULL AM，AMIS AA. Structural properties of themedial collateral ligament complex of the human knee[J]. J Bio-mech，2005，38（ 5） ： 1067 - 1074.

[10] MULLER W.The knee： form，function，and ligament reconsruction[M]. Springer-Verlag，Berlin Heidelberg New York，1983： 8-13.