房颤的治疗策略

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【中图分类号】R541.75 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)09-00-01

心房纤颤(简称房颤)会增加心衰、血栓栓塞、死亡的发生机率,房颤致病因素和治疗方法是目前医学界研究的焦点问题。现对我们近十几年来临床中所见房颤病例的临床资料进行分析,探讨房颤致病因素的变化,总结房颤不同临床情况的治疗策略。

1 房颤治疗

1.1 治疗目标

尽可能转复,控制心室率,减少栓塞、脑卒中的发生。

1.2 病因治疗

积极控制呼吸道感染,治疗甲亢,解除酗酒因素。对于慢性房颤,转复可能有较多并发症,应维持心室率。慢性房颤是否转复,目前仍有争议。

1.3 心脏复律

对于急性房颤,血流动力学恶化,转复后维持时间长,可予以复律。

1.4 抗凝治疗

房颤时间>48小时,复律前3周行抗凝治疗,可用华法令使IANR维持在2～3左右。复律后华法令维持4周。急性房颤亦可静脉内注射肝素。食道超声排除左房血栓。复律后仍应抗凝,因术后有形成血栓可能。原因可能为:①血栓

1.5 药物复律

临床应用Ⅰc类心律平,Ⅲ类胺碘酮等抗心律失常药,24小时转复成功率为60%～90%,24小时内自发转复为5%。另奎尼丁、普鲁卡因胺等Ⅰa类抗心律失常药,1小时内转复率为40%。不良反应大,目前已经少用。地高辛对转复房颤无效。大剂量地高辛与合心爽联合,目前正在试验阶段。

1.6 心室率控制

对于慢性或持续性房颤不能复律者可控制心室率。运动后诱发房颤可首选β受体阻滞剂;餐后房颤,迷走神经兴奋性升高及心脏术后房颤,可选用双异丙吡胺。转复后易反复发作,为维持窦律,可选用心律平、英卡胺、氟卡胺,而少用奎尼丁。研究证明,胺碘酮和索他洛尔57%～79%维持窦律1～2年。

1.7 射频、消融治疗

技术复杂,有脑卒中危险。可分为单独右房消融和左右心房联合消融。Swartz等用迷宫外科手术方法并不断改良,对34例难治病例进行了左右心房多条线性切割联合射频消融,80%取得成功,绝大多数患者无需药物治疗。房颤消融相对安全,右房消融应防止房室结和窦房结的损伤。在窦性时消融,如出现自主节律或心动过缓,应立即停止放电。左房消融,即使严格抗凝和使用溶栓导管,仍有血栓栓塞风险。心房穿孔、心包填塞总是存在,亦可发生非典型Ⅱ型房扑。右房后壁上下腔静脉之间消融,常发生Ⅰ型房扑,左房消融后可发生非典型Ⅱ型房扑。

1.8 起搏治疗

VVI起搏增加左房压,导致左房扩大,易发生房颤,心房牵拉可引起心钠素释放,故 AAI较好。左心耳、冠状窦口两个部位同时起搏,可以防止程序电刺激诱发和慢性自发性房颤的发生。起搏防止了心动过缓引起的房性早搏,增加心房起搏频率,缩短了心房易损期。

1.9 置入性心房除颤器

心室除颤器具有心室和心房除颤功能。单独心房除颤器,运用于仅有房颤无室性心律失常,自动或触发式进行除颤,要求安全、有效。患者主要不适为疼痛,与输出波形和能量大小有关,可耐受,耗电量大。

1.10 抗凝治疗

预防脑卒中首选华法令,可使栓塞性脑卒中由4.5%下降至1.4%,病死率下降33%,危险性下降48%,出血危险1.3%,Ⅱ级预防中每年栓塞减少12%。用华法令使IANR维持在2～4,>4易出血,

2 讨论

房颤除病因治疗外,主要有控制节律(转复并维持窦律)、控制室律和抗凝治疗。胺碘酮可转复新近发生的房颤,其转复作用优于安慰剂,房颤持续时间超过48h者益处更明显。

对于阵发性房颤多用胺碘酮、索他洛尔、心律平等药物治疗。而自从1994年Haissaguerre和Snartz等开始应用导管射频治疗心房颤动以来,房颤消融治疗取得了飞速发展,并逐渐成为近年心律失常治疗的热点。最新的研究展示,对于无论是阵发性房颤还是持续性房颤,几种方法对房颤的消融成功率都可达到90%～95%以上。另外,Olshamsky等公布心房颤动节律控制研究(FFZRM)等实验结果检出,把心室率控制方法从过去的被动地位提升为一线治疗,永久性Af主要是控制心室率。关于房颤的抗血栓治疗,不论用抗血小板或抗凝治疗都能显著降低脑卒中发生率,一般应用阿司匹林,危险性高者,如伴有高血压、冠心病、风心病、心肌病则主张用华法令抗凝治疗。

房颤患者常伴有心室率过速,其后果不仅是心功能降低,长期心动过速可引起过速性心肌病,对于持续性房颤和永久性房颤控制心室率是重要的治疗措施。对于合并心功能不全者应首选洋地黄制剂,对于交感神经处于兴奋状态者应使用或联用β受体阻滞剂。我们应用地高辛或/和美托洛尔(非呼吸系统疾病)控制心室率在70～90bpm之间,效果较理想。因此,对房颤治疗最根本、最首要的目标就是预防、减少其脑卒中的发生,不管采用节律控制或是室率控制,应该把抗凝治疗放在首位,以期改善患者生活质量和延长寿命。

参考文献

[1]张澍.心房颤动的现代观点[J].中国循环杂志,2005,(1):3 85.

[2]刘岁丰,蹇在金.心房颤动抗凝治疗的现状与进展[J].中国老年学杂志,2007,(27)5:910-912.

作者单位:中煤龙化哈尔滨实业有限公司职工医院154854