宫内和宫外妊娠并存1例
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1 病例介绍
患者28岁，孕2产1。平素月经规则，4～5/28～30，末次月经2009年5月10日，2009年06月22日因停经43天就诊，妇科检查：子宫增大如孕40+>/sup> d，双侧附件区未及明显包块，B超检查示：宫内早孕，胚囊21 mm×18 mm×9 mm，内见胚芽2 mm，双侧附件未见明显异常。门诊诊断为“早孕”，行人工流产术。术前宫腔9 cm，吸刮出妊娠物约15 g，其中可见绒毛，术后宫腔8 cm。术后3 d开始阴道持续少量出血，呈暗红色。6月29日无明显诱因突然左下腹坠痛2 h而来院就诊。查体：T 36.8 ℃，P 100次/min，R 22次/min，Bp 80/50 mm Hg，面色苍白，心肺听诊无异常，腹胀，下腹部压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，阴道及子宫颈口处见少许暗红色血液，后穹隆饱满，宫颈举痛阳性，子宫及双侧附件触诊不满意，后穹隆穿刺抽出5 ml暗红色不凝血。辅助检查：血常规Hb 84 g/L，RBC 2.9×1012/L，WBC 11.8×109>/sup>/L，中性粒细胞0.77；尿妊娠试验阳性；B超提示子宫正常大小，左侧附件区混合性回声42 mm×3l mm×33 mm，盆腔积液25 mm。临床诊断：（1）异位妊娠？（2）失血性休克（3）中度贫血。于抗休克的同时行剖腹探查术，术中见左侧输卵管壶腹部增粗约4 cm×2 cm×2 cm，表面紫蓝色，上有一约1 cm×l cm破裂口，切除左侧输卵管，清理腹腔积血约1200 ml，冲洗腹腔后逐层关腹。术后对症支持治疗，第7天拆线，切口Ⅱ/甲愈合。病理诊断：左侧输卵管妊娠。
2 讨论
宫内宫外同时妊娠是极少见的，其发生率为1∶15000～1∶30000，临床表现兼有宫内妊娠及宫外妊娠的特点，有时单凭病史、妇科检查及超声检查鉴别有一定的困难，但若漏诊，出现病情变化而诊治不及时将造成严重后果。本例患者行人工流产前B超检查仅提示宫内早孕，未发现宫外妊娠，可能原因：（1）由于超声医生在看到宫内早孕后产生满足感而忽略了,可能同时存在宫外妊娠；（2）宫内妊娠受精卵的着床先于宫外受精卵在输卵管中着床，期间有一“窗口期”。因此宫外妊娠在超声上的表现时间可能晚于宫内妊娠，而造成在“窗口期”的漏诊。因此，目前除需进一步提高超声医生的诊断技能外，临床医生亦应高度重视，警惕宫内外妊娠并存的可能，争取早期诊断宫内外妊娠并存，提高诊断率。通过，此病例的诊治，提醒在早期妊娠诊断及处理中应注意以下各点：（1）在采集病史及体格检查时，对停经或流产后出现早孕反应并持续存在，以及有阴道持续点滴出血，下腹一侧痛，内诊附件区增厚或有小包块者应高度警惕，严密观察，及时复查血或尿HCG及B超；（2）人流术后必须检查吸出的妊娠物中有典型绒毛，方能肯定为宫内妊娠，但并不排除同时存在宫外妊娠的可能。术中或术后突感一侧下腹剧烈疼痛，若能够排除手术穿孔应想到宫外妊娠（手术牵引宫体进行操作可引起并存的宫外妊娠破裂或流产）；（3）确诊宫外妊娠，如于手术前后未发现阴道排出管型蜕膜及撤退性阴道出血，应想到是否有同时存在宫内妊娠的可能。