腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查取石一期缝合临床体会

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【摘要】　目的：探讨腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查取石一期缝合的可行性及优点。方法：回顾分析笔者所在医院2005年3月-2011年10月136例胆囊结石合并胆总管结石患者采用腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查取石的临床资料，51例为腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石免置T管一期缝合术。术后常规放置腹腔引流管，3～5 d拔除。结果：手术均获成功，51例均取净结石，无并发症发生。手术时间(90±30)min，术后第1天可进食、下床活动。住院5～9 d，平均住院时间7 d，随访3个月～3年，无结石复发和胆道狭窄。结论：在严格掌握适应证的前提下，胆总管探查、取石胆管一期缝合是一种较好的选择。

【关键词】　腹腔镜；　纤维胆道镜；　胆管结石；　一期缝合；　引流

笔者所在医院于2005年3月-2011年10月有选择性地对51例胆囊结石合并胆总管结石患者采用腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查取石胆管一期缝合，疗效满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　本组共51例患者，男28例，女23例，年龄17～88岁，平均54岁，术前B超、CT检查或核磁共振检查诊断胆囊结石合并肝外胆管结石38例，单纯肝外胆管1～2枚结石10例，肝外胆管及肝内胆管结石(入口处)合并胆管明显扩张3例。手术前均有不同程度的胆红素升高。病例选择标准；胆总管单发或多发结石，胆总管直径>1.2 cm，无合并肝内多发结石。

1.2　手术方法　全麻，常规建立气腹，CO2压力维持12～15 mm Hg，依次取脐上缘、剑突下、右肋缘下、右下腹0.5～1 cm切口安放Trocar。脐部置入腹腔镜，其余安放操作器械，在腹腔镜监视下解剖胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉，胆囊动脉用钛夹夹闭后电凝切断“空虚出”Calot三角。胆囊管上钛夹，暂不离断，以作牵引，使胆总管暴露充分。过去通常使用较长金属穿刺针穿刺胆总管前壁，用力不当可穿透胆总管、刺破大血管，造成生命危险，为避免医源性损伤，创新性采用输液器上的头皮静脉针，把针柄剪掉自剑突下通过Trocar转换器代管放置腹腔，用左弯钳夹持针垂直穿刺胆总管壁，即可看到黄色胆汁自针头缓慢流入至管状液面。方便、快捷、安全。另外，初期切开胆总管时多直接先用弯剪刀剪开胆总管壁，出血较多，需要花费时间止血。后期多采用超声刀(或电凝钩)在胆总管十二指肠上段的纵轴上做一1.5 cm烫痕，沿烫痕用剪刀剪开，根据结石大小增加胆总管切开长度，缩短了手术时间。取石方法：用分离钳撑开胆总管切口，冲洗管对准冲洗，小结石往往自切口冲出。较大结石也可松动，这时挤压胆总管使之溢出，然后再将纤维胆道镜伸入胆总管内进行探查网篮取石；有时术中结合插入导尿管反复加压冲洗出细小结石，以便提高取石速度及取净率。同时还要探查Oddis括约肌与十二指肠开闭蠕动情况是否良好，有无明显水肿等。结合术前检查情况，探查确认Oddis括约肌与十二指肠开闭良好并且结石取净无残留，将胆总管切口用雪橇针3-0可吸收线间断全层缝合2～3针，最后行腹腔镜胆囊切除术，将结石及胆囊放入标本袋内取出。冲洗肝下间隙干净，Winslow孔处常规放置腹腔引流管，经右肋缘下腋前线穿刺孔引出体外，检查无出血和漏胆汁后放气，退出手术器械，缝线固定引流管于皮肤，切口用可吸收线缝闭，创可贴覆盖。

2　结果

全组51例术后恢复顺利，腹腔引流管3～5 d拔除，术后无腹腔感染及胆漏等并发症，有2例患者术后胆红素水平下降缓慢，约平均6～10 d后完全恢复正常，考虑为Oddis括约肌及十二指肠术后短暂炎性水肿所致。术后12 h后可下床活动，术后2月左右常规B超复查未发现残余结石，51例随访3个月～3年，无结石复发，无胆道狭窄。

3　讨论

胆总管探查取石免置T管胆管一期缝合术，只要严格掌握手术适应证和手术操作技术，胆道下端通畅及缝合技术满意，一般不会发生胆漏；术中要注重放置腹腔引流管，轻微的胆漏可通过该管的持续引流而自行愈合，不致二期手术或造成腹腔感染。所以笔者常规放置腹腔引流管3～5 d。但还要强调一期缝合免置“T”管的适应证不是绝对的，实际手术操作中应适当灵活掌握，不能为盲目追求一期缝合而轻易放弃“T”管引流。另外在处理胆总管切开时直接用弯剪刀剪开胆总管壁很容易造成出血较多，术野不清反复止血过程中很容易造成胆管以及周围脏器副损伤，若采用超声刀热力损伤较小，可避免上述并发症。

3.1　腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石胆总管一期缝合的要点　腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查取石术是以传统的开腹手术探查为基础，兼并软硬镜微创技术优势为特点的微创手术。该术式对术者技术要求较高，必须经过一段时间的训练。为了便于术中胆总管切开缝合，剑突下穿刺孔可适当下移，使持针器与胆总管在矢状面上夹角小于90°，“空虚出”Calot三角，解剖结构清楚、操作简便、缝合牢固、降低胆漏发生率、安全可靠，但要严格掌握手术适应证[1]。

3.2　胆总管探查切口一期缝合的适应证　(1)胆道镜探查阴性且胆总管直径大于1.2 cm。(2)胆道镜探查结石已取净无残余结石者。(3)胆道下端通畅无狭窄，Oddis括约肌、十二指肠功能正常，无明显撕裂、水肿者。(4)胆道无明显炎症者[2-3]。

3.3　一期缝合的禁忌证　(1)肝内多发结石或泥沙样结石不能取净者。(2)胆总管下端狭窄或不通者。(3)术中操作时间长，反复取石、胆道等损伤较重者。(4)胆道镜探查发现三级以上胆管结石无法取出或三级以上胆管发现彗星征者。(5)术中发现结石情况与术前检查不符者。(6)化脓性胆管炎患者[4-5]。

腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开取石免置T管、一期缝合术，具有创伤小、出血少、住院时间短、治疗效果满意等优点，是胆总管手术最佳方法之一，安全、可行，值得推广应用。

参考文献

[1] 巴明臣，崔书中，陈积圣.我国胆道外科的现状与发展思路[J].中国微创外科杂志，2007，7(4):329-330.

[2] 胡三元.肝内、外胆管结石的腹腔镜处理[J].中国普外基础与临床杂志，2008，15(10):711.

[3] 瞿建国，张节，徐青，等．腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查135例分析[J]．中国微创外科杂志，2008，8(10)：945-946.

[4] 索运生，徐琳，陈安平，等.腹腔镜胆总管探查一期缝合669例报告[J].中国微创外科杂志，2008，8(10)：942-944.

[5] 陈小勋，黄顺荣，罗汉传，等.腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与置T管引流的比较[J].中国普通外科杂志，2007，16(7)：23.

(收稿日期：2012-05-23)　(本文编辑：李静)