下颌第三磨牙前倾阻生致第二磨牙龋坏作联冠修复
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摘要：目的：观察下颌第三磨牙前倾阻生致第二磨牙龋坏作联冠修复的临床效果。方法：102例患者经完善的牙体牙髓根尖周治疗后，采用金属或金属烤瓷联冠修复，术后观察0.5～5年。结果：102例观察0.5～5年后，95例未见松动和折断脱落，X片无继发牙体牙周病变，自诉咀嚼功能恢复良好。3例因下颌第二磨牙根尖周症状拔除后改为固定修复，有效率97.1％。结论：下颌第三磨牙前倾阻生致第二磨牙龋坏，联冠修复后效果良好。满足中老年患者不拔牙的治疗需要，同时解决了第二磨牙与第三磨牙之间的食物嵌塞，并保留第三磨牙为第二磨牙因治疗失败拔除后的修复创造了条件。
关键词：联冠修复 下颌第三磨牙前倾阻生 下颌第二磨牙远中龋坏 牙髓治疗
随着我国进入老年社会，因为经济等原因，老年人大多没有接受良好有口腔卫生教育，存在对口腔疾病的重视不够、口腔卫生不良等问题，导致老年人口腔病得不到及时的预防性治疗，而发生急性症状或全身症状时才来就诊。另外随着年龄的增加，全身各个器官发生退行性变化，老年人同时伴有一些系统性的全身疾病，不愿采纳一些创伤性的治疗如拔牙。我科对下颌前倾阻生的第三磨牙导致相邻的第二磨牙龋坏、牙髓炎、根尖周炎等采取不拔阻生牙，而是与第二磨牙一起进行联冠修复，取得了较好的效果，现报告如下。
资料与方法
一般资料：下颌第三磨牙前倾阻生导致相邻的第二磨牙严重龋坏牙髓病和根尖周病93例，其中男42例，女51例，年龄50～75岁。其中9个病人为双侧，联冠固定桥例数102例，双侧的下颌8均存在不同程度倾斜，牙冠高度基本正常，咬合正常或对牙缺失，松动度小于Ⅱ度。x片显示下颌8为单根或双根，下颌7大多数为双根，极少数为融合根。二者的牙周情况基本正常，第三磨牙的牙齿倾斜角小于30°。
基牙准备：下颌第二磨牙均经过完善的牙髓治疗(大多数为根管治疗，少数为塑化治疗和干髓治疗)。下颌第三磨牙有龋坏的充填治疗，有牙髓病变的作牙髓治疗，将基牙的牙周作完美的牙周刮治治疗。
基牙制备：第二磨牙按常规的冠桥预备而制备各个牙面，各轴面无倒凹、圆滑，颈缘清晰。如金属铸造联冠，颈缘制备成刀刃状，金属烤瓷联冠则需制成台阶。对倾斜的下颌第三磨牙倾斜侧倒凹必须去除，非倒凹侧适当修整。对于倾斜度较大和牙冠破坏较大的则制作核桩冠。最后检查两个牙的共同就位道，先戴临时冠。
联冠制作：联冠的制作同一般金属冠或金属烤瓷冠。
初戴与完成：常规试戴联冠，调，粘固。
结果
102例联冠使用最长的观察5年，未见松动和折断脱落，原略有松动的基牙也得到了稳固。随访期x片检查显示：无继发性牙体、牙周病变，所有患者自诉咀嚼功能恢复良好，能咀嚼大多数食物且无不适。其中3例因第二磨牙干髓治疗失败，反复肿痛，拆除联冠，拔除第二磨牙，改为以第三磨牙为基牙的固定修复。4例因崩瓷拆除重做。有效率97.1％。
讨论
烤瓷是一种牙科技术，一般称之为烤瓷牙。烤瓷牙从19世纪初叶已开始使用，它是一种良好的材料，具有质硬耐磨、表面光滑、色泽好、化学性能稳定、不溶于唾液和组织相容性好的优点。近十多年来发展起来的高强度的金属烤瓷技术，为牙齿缺损、缺失的患者带来了福音。
制作精密烤瓷牙的优点：①良好的边缘封闭。有些朋友可能会吃过这样的苦头：一颗不太好或缺了一些牙，通过钢牙。金牙包起来后十年左右，感到发臭或疼痛，就是因为假牙冠与真牙之间不够密合，口水及食物残渣会渗入其中，真牙就逐渐腐蚀，从而出现假牙发臭，松动脱落，这就是假牙边缘封闭不好的结果。烤瓷牙的制作要求边缘贴合，在龈下1mm处，加上专用非水溶性的粘结材料，就保证了边缘的密封。②美观。颜色可调制成真牙颜色一样，永久不变色，全瓷牙颜色更理想，折光性都跟真牙一致(钛、黄金、白金)。③良好的生物相容性。特别是生物贵金属制作的瓷牙和全瓷牙，因其电的化学惰性而具有抗腐蚀性，组织无过敏，而普通的不锈钢瓷牙，戴用一段时间，龈缘则可见一暗灰色的边缘。④极高的强度。金嘱与陶瓷粉在高温下熔融结合在一起后，足以承受口腔内的咀嚼力，贵金属与陶瓷牙结合力更强大。⑤保护牙体硬组织和牙髓，因为需做烤瓷牙的牙齿往往是变色龋坏多的牙齿，烤瓷冠制作完成后，整个真牙就被金色围在中间，咀嚼时的力量作用在牙冠上，不会折裂或崩掉，而粘结瓷牙冠的粘结剂及瓷层，有良好的绝缘性，防止了外界刺激对牙髓的伤害。
适合做烤瓷牙修复的牙齿有以下5类：①牙齿缺失的，一般要求缺失数目较少，并且邻牙健康，没有炎症或虽有炎症，但经过治疗得到控制，经医生检查可考虑做烤瓷牙修复；②牙齿颜色或形态不佳，如四环素牙、锥形小牙等；③牙列形态异常又不宜做正畸治疗的患者，可考虑做烤瓷牙修复；④因外伤而折断的牙齿或残留的牙根，如牙根有足够的长度，牙周情况又较好时，经过完善的根管治疗，可进行烤瓷牙修复；⑤龋齿或牙齿缺损较大，牙齿变色呈灰色或黄褐色，可通过烤瓷牙恢复美观及增加强度。
烤瓷冠全称应是烤瓷熔附金属全冠也称金属烤瓷全冠，是一种较理想的修复题，它是先用合金制成金属基底(又称金属内冠)，在再其表面覆盖与天然牙相似的低熔瓷粉，在真空高温烤瓷炉中烧结熔附而成，它的特点是能恢复牙体的形态功能，抗折力强且颜色、外观逼真、表面光滑，耐磨性强，不会变形，色泽稳定，耐酸性，属永久性修复题。只有在制作精良，边缘外形密合的前提下，不同材料的牙冠才有比较的意义。否则，既便是生物相容性最好的全瓷、贵金属烤瓷、金合金铸造冠，也会发生同样的问题。在前牙来说，美观是第一位的，一般全瓷冠尤其是铸瓷冠可以取得令人满意的效果。对后牙来说，金合金铸造冠，金合金烤瓷冠，瓷沉积冠等均可以取得比较满意的效果。
第三磨牙阻生与第二磨牙龋坏的关系：人类的进化过程中，随着饮食结构的变化，而引起咀嚼器官的退化，骨、肌肉、牙齿的退化不一致而导致不同程度的第三磨牙的阻生。以近中阻生最为多见，常常造成冠周炎、第二磨牙龋损、远中牙槽骨的吸收、甚至牙根吸收等并发症。引起第二磨牙远中邻面龋坏中以第三磨牙近中阻生占59％左右。
老年人治疗修复特点：老年患者尤其是高龄患者由于耐受能力和自理能力较差，经常伴有系统性的病症。对于创伤较大的治疗如智齿的拔除，往往不能耐受，也不愿意接受。繁杂的治疗计划和过于复杂的、不易清洁的修复体也是不愿意接受的。他们更趋于保守和姑息治疗手。那么固定修复适应症适当放宽能取得较好的修复效果。对于前倾阻生第三磨牙引起相邻第二磨牙远中颈部深龋，牙髓炎根尖周炎的患者，常规的治疗是拔除第三磨牙后，再治疗第二磨牙。而我们所采用的不拔除第三磨牙，第二磨牙作根管治疗后与第三磨牙联冠修复更为患者接受。
下颌阻生第三磨牙与相邻第二磨牙联冠修复：光弹实验证明基牙倾斜度在30°内者，用固定义齿修复后可改善倾斜基牙的应力状况。因此，我们将倾斜30°左右的第三磨牙作为基牙与第二磨牙进行联冠修复。优点：①不拔牙，减轻了中老年患者的恐惧心理，又可以满足他们治疗的需要。②下颌第二磨牙治疗后常常因为牙体变脆，虽然可做冠修复但抗折力下降，与第三磨牙的联冠修复可加固第二磨牙，同时解决了第二磨牙与第三磨牙间的食物嵌塞问题。③即使第二磨牙因为髓室底穿，治疗失败或牙折等不能再保留时，则保留第三磨牙也为修复最大限度地保存了条件。