跟骨Ⅲ型解剖支持板治疗SandersⅡ-Ⅳ型跟骨骨折的中长期临床疗效分析
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2005年6月～2007年12月应用跟骨Ⅲ型解剖支持板治疗38例sandersⅡ-Ⅳ型跟骨骨折，疗效满意。现总结报告如下。
资料与方法
本组38例（49足），男32足，女17足；年龄21～66岁，平均40岁。左足24例，右足25例。高处坠落伤23例，交通伤10例，其他伤5例。足部闭合性骨折43足，开放性骨折6足。合并其他处骨折7例。急诊手术9例，受伤后6～10天手术者29例。术前所有患者均行跟骨侧位、轴位X线和CT检查，部分行三维重建。骨折类型按照Sanders分类：Ⅱ型23足，Ⅲ型16足，Ⅳ型10足。
手术方法：均采用连续硬膜外麻醉，单侧骨折取侧卧位，双侧骨折取仰卧或俯卧位，患肢上气囊止血带。手术切口均采用标准的足跟外侧“L”形切口，不使用电刀分离组织，利用无牵拉技术暴露手术野，勿行皮下剥离，勿用拉钩牵引皮肤，即行全层剥离跟骨外侧软组织，直达骨膜，紧贴骨膜分离，向上分离至距下关节，显露并保护好跟骨外侧动脉、腓骨长短肌腱和腓肠皮神经，用3根克氏针分别钻入外踝、距骨、骰骨并折弯，充分显露距下关节面、跟骰关节面、跟骨外侧壁，以利于操作。充分显露跟骨外侧壁，并将外侧壁呈“合页状”翻开，用撬骨刀沿外侧壁后距关节面塌陷之骨折线插入后，向上撬拨，使后距关节面恢复正常。用跟骨复位钳向下牵拉跟骨结节和抬高后距关节面以恢复跟骨体轴的长度；复位跟骨内侧壁，放回外侧壁，用跟骨嵌打器沿外侧壁向内敲打以恢复跟骨宽度，恢复Gissane's角和Bohler's角。结合C型臂X线机透视检查骨折复位良好，关节面恢复正常后分别自跟骨结节上缘腱外侧处纵行和跟骨轴位穿入1枚克氏针进行临时固定关节面。对于骨缺损明显者，取异体骨或自体髂骨植骨填充关节面下空腔，以预防关节面塌陷。选择大小合适的跟骨Ⅲ型解剖支持板并按操作要点进行螺钉固定，并检查固定的牢固度和距下关节活动度。术毕，用生理盐水冲洗创面，放置橡皮片引流条，逐层间断严密缝合切口，并适当加压包扎。
术后处理：术后抬高患肢，对粉碎较重者，给予石膏托外固定3～4周，常规用抗生素7～10天，鼓励病人行足趾及踝关节锻炼以促进消肿，24～48小时拔除引流条，待切口愈合后拆线，术后2～3周扶拐无负重下床活动，骨折愈合前禁止患肢负重，术后6～12周骨折线模糊后逐渐负重锻炼，14周后完全负重行走。
结 果
本组49足，术后X线片示，跟骨骨折均得到解剖复位，内固定位置良好。术后47例切口在14～21天愈合，2例切口延迟愈合，经对症处理后，4周愈合。并进行5～30（平均17.4）个月及36～60（47.6）个月的术后随访。随访项目包括：疼痛（性质、程度等），功能（关节活动范围、行走、攀登、拐杖等），影像检查（跟骨侧、轴位X片，CT扫描）。按Mary-land足部评分系统［1］评价术后5～30（平均17.4）个月及36～60（47.6）个月的功能，结果见表1、2。
讨 论
跟骨骨折治疗的关键和最终目的非常明确，即通过达到后距关节面的解剖复位和可靠的固定，恢复跟骨正常的长度、宽度和高度，进而恢复跟骨正常的Bohler's角和Gissane's角［2,3］，必要时进行自体或异体植骨［4］。跟骨Ⅲ型解剖支持板是由河南省中医院孙永强教授根据跟骨特殊的解剖特点、生物力学、骨折的损伤病理机制及影像学分析分析，并结合手术治疗经验研制的一种以三角形框架结构为主体的跟骨解剖支持板，该支持板能通过跟骨前部（或骰骨）、后侧的跟骨结节及内侧的载距突及特有的框架结构和五臂，恢复和维持足部的稳定性和承载能力，提高了固定强度，大大增加了足部术后的稳定性。
表1 手术前后Bohler's角和Gissane's角的变化比较表（X±S）
注：经SPSS13.0统计软件分析手术前、后（17.4个月及47.6个月）Bohler's角和Gissane's角均有显著性差异（P＜0.05），术后17.4个月和47.6个月Bohler's角和Gissane's角无显著性差异（P＞0.05）。
表2 不同类型骨折手术后的疗效比较（例）
注：经SPSS13.0统计软件分析术后17.4个月和47.6个月疗效无显著性差异（P＞0.05）。
参考文献
1 蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准［M］.北京:人民卫生出版社,2005:241-243.
2 王晓露,刘寿坤,郭卫中.可塑形钛跟骨钢板治疗跟骨骨折14例［J］.实用骨科杂志,2004,10（2）:158.
3 王天旭,李东生,李兴华.跟骨上部及后距下关节重建治疗跟骨骨折畸形［J］.中国骨与关节损伤杂志,2007,22（2）:116.
4 李玉奎,和艳红,孙永强.跟骨Ⅲ型解剖板一期植骨治疗跟骨粉碎性骨折27例分析［J］.中国误诊学杂志,2010,10（12）:2958-2959.