老年全髋关节置换术不同麻醉方法的临床比较

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【摘要】目的比较硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉和全身麻醉在老年全髋关节置换术中的临床效果。方法选择本院2011年1月至2012年6月收治的48例行全髋关节置换术的老年患者。随机分为三组，硬膜外麻醉组（EA组），腰硬联合麻醉组（CSEA组）和全省麻醉组（GA组），每组各16例。分别观察麻醉起效时间、手术时间、麻醉效果，比较麻醉前、麻醉后5min、15min、30min、60min平均动脉压（MBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）的变化及术后并发症的情况。结果EA组和CSEA组、GA组麻醉起效时间差异有统计学意义（P＜0.05）。三组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。CSEA组和GA组麻醉效果优于EA组，比较差异有统计学意义。EA组和CSEA组术后并发症少于GA组。三组血压、心率、血氧饱和度各时间点相比显著发生变化率无统计学意义。结论老年髋关节置换术中应用腰硬联合麻醉安全可靠，起效迅速，阻滞完善，血流动力学稳定，并发症少，是一种值得推广的麻醉方法。

【关键词】老年；全髋关节置换术；麻醉

随着人口结构老龄化及医疗水平和人们意识的提高，越来越多的老年股骨颈骨折患者接受全髋关节置换术。然而老年患者的器官组织结构和功能储备已发生了显著的退行性改变，且多伴有心肺脑疾病，心血管调节功能差，麻醉的效果直接关系到手术的顺利进行和预后，所以麻醉必须要做到起效快，血流动力学稳定及良好的术后镇痛［1］。现将我院收治的老年全髋关节置换患者所采用的麻醉方法做一总结，报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料选择本院行全髋关节置换术的老年患者48例，其中男26例，女22例，年龄60-85岁。ASA分级Ⅱ-Ⅲ级，合并慢性阻塞性肺部疾病、肺心病9例，高血压病21例，高血压合并冠心病12例，糖尿病6例，脑梗死后遗症7例。将患者随机分为三组，每组16例，三组在性别、年龄、ASA分级构成比等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者术前均针对原发疾病积极治疗，血压、血糖控制在接近正常水平，尽量使患者生命体征和内环境趋于稳定，以提高患者对麻醉和手术的耐受性。

1.2麻醉方法所有患者均入室后开放静脉通道，面罩吸氧，常规监测血压、心率及心电图、血氧饱和度。EA组：取患侧在上，侧卧位，选择L1-2间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后向尾端置入硬膜外导管3-4cm，该平卧位，注入1.5%盐酸利多卡因3ml，观察无全脊麻及局麻药中毒症状后，根据患者麻醉平面分次注入0.5%盐酸罗哌卡因8-12ml。CSEA组：选择L2-3或L3-4间隙穿刺，蛛网膜下腔穿刺成功后，根据患者全身状况及体质向尾端注入0.5%布比卡因8-12mg，再头端置入硬膜外导管改平卧位，调节麻醉平面T10以下，术中每隔1h追加0.5%盐酸罗哌卡因4ml。GA组：以依托咪酯7-10mg、芬太尼0.1-0.4mg、维库溴胺4-8mg快速诱导气管内插管，接麻醉机行机械通气，术中丙泊酚2-4mg（kg.h）、瑞芬太尼6-10ug（kg.h）微量泵持续泵注，间断静注维库溴胺1-2mg/h维持麻醉。术中根据出血情况及循环监测指标变化指导输血补液。

1.3观察指标观察三组患者麻醉起效时间、手术时间及麻醉效果，记录麻醉前、麻醉后5、15、30、60minMBP、HR、SPO2的变化情况。

1.4统计分析所有数据应用SPSS统计软件包进行统计学处理，计数资料以%表示，计量资料以（χ±s）表示，采用t和X2检验，P

2结果

2.1麻醉起效时间、麻醉效果、手术时间的比较CSEA组和GA组麻醉起效快于EA组，麻醉效果优于EA组，比较差异有统计学意义（P0.05），见表1。

2.2麻醉前、麻醉后5、15、30、60mmMBP、HR、SPO2的比较三组患者各时间点血流动力学变化发生率无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3术后并发症术后发生恶心、呼吸抑制、血氧饱和度低下、认知功能障碍的GA组明显高于EA组和CSEA组。EA组和CSEA组比较无差异。GA组有1例拔管后出现左心衰、咯吐粉红色泡沫样痰，后经强心、利尿、解痉等治疗后症状缓解，转至ICU继续观察，有1例术后第3天发生深静脉血栓。

3讨论

手术医师常希望能有一个肌松完善、效果确切、血流动力学稳定的手术环境。对于老年全髋置换术常用的三种麻醉方式各有特点。①硬膜外麻醉：由于其阻滞的不完全性，造成手术牵拉反应重，麻醉效果常不满意。国内报道的失败率为9.55%。镇痛不完全对老年患者的血流动力学影响较大，尤其是合并高血压和冠心病的患者更甚，从而增加了麻醉性镇痛药的使用，增加了心脑血管意外和呼吸抑制的可能［2］。②腰硬联合麻醉：腰硬联合麻醉与低平面的硬膜外麻醉对血流动力学影响相当，而且麻醉起效快，效果确切，手术区域肌松完全，患者处于相对清醒状态，利于观察病情。腰硬联合麻醉因血管扩张改善了下肢血流，可减少术后深静脉血栓的形成［3］。术后保留硬膜外导管可提供良好的术后镇痛。③全麻：由于衰老引起的心脏和血管的改变，使血流动力学对静脉反应更为敏感，更易出现血流动力学的紊乱。全麻气管插管、拔管刺激引起机体应激反应，大量儿茶酚胺释放，常引起严重的心血管反应，血压增高、心率增快、血流动力学波动剧烈，极易导致心脑血管意外。全麻术后恶心、呼吸抑制、认知功能障碍的发生率明显高于其它麻醉方式，这与全麻药物的使用有密切关联［4］。

对于老年全髋置换，腰硬联合麻醉与其它两种麻醉方式相比优势明显，但术前要充分评估，麻醉后30min内循环波动较大，尤其是阻滞平面较高时，要及时补充血容量，适时应用血管活性药物，控制好麻醉平面。综上，腰硬联合麻醉是一种理想和安全的麻醉方法。

参考文献

［1］曾因明，邓小明.麻醉学新进展［M］.北京：人民卫生出版社，2006：493.

［2］江楠，黄文起，肖亮灿，等.腰硬联合麻醉时不同注药速度对麻醉效果影响［J］.临床麻醉学杂志，2000，16（8）：623-624.

［3］COVERTCR，FOXGS.Anaesthesiaforhipsurgeryintheelderly［J］.CanJAnaesth，1989，36：311-319.

［4］刘薇，黄宇光.冠心病患者行非心脏手术的术前评估及处理［J］.临床麻醉学杂志，2004，20（8）：483.