腹腔空腔脏器损伤72例诊治体会
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方 法对我院1995年1月至2004年12月收治腹部空腔脏器损伤72例进行回顾性分析。
结 果本组70例腹腔空腔脏器损伤，多为闭合性，各脏器损伤频度依次为小肠，结、直肠，胃、十二指肠。一般伤情较复杂严重，超过70％病例为多部位，多器官损伤，青壮年多见。若能及时得到救治，除非伤情过重，一般预后良好。
结 论 正确的诊断和伤情判断，初期手术治疗和围手术期处理至关重要。
关键词：腹腔空腔脏器损伤诊断治疗
腹部空腔脏器占据腹腔最大容积，前腹壁为肌肉组织，缺乏坚固组织的保护，因此直接撞击、打击、挤压等直接暴力和高处坠落，严重胸部挤压，腹肌强力收缩等间接暴力均可造成严重腹部空腔脏器损伤。少见的原因有吞入较大的骨刺、金属异物导致胃及小肠损伤，人为从插入异物导致直肠及结肠的损伤等。我院1995年1月至2004年12月收治因车祸、采矿工作所致严重撞击，挤压腹部引起腹腔空腔脏器损伤72例，本文就其诊断和治疗的体会报告如
1.临床资料
1.1一般情况：男64例，女8例，年龄12～60岁，平均年龄28.9岁，其中19～40岁57例，约占80.1％。
1.2损伤部位，单一脏器损伤20例，多脏器或合并其它重要脏器损伤52例，其中胃损伤6例，十二指肠损伤5例，小肠损伤56例，结、直肠损伤5例，合并伤包括各部位骨折、颅脑损伤。胸外伤、肾挫伤或破裂。腹内合并伤包括肝、脾、胰腺、膀胱、隔肌破裂及腹膜后血肿。
1.3治疗情况：均采取手术治疗，胃修补4例，胃大部切除术2例，十二指肠修补3例，十二指肠裂口与空肠Roux-en-Y吻合术1例，十二指肠憩室化1例，小肠修补36例，肠段切除20例，结肠直肠修补2例，修补加造瘘3例。术后并发症：腹腔脓肿2例，肠粘连3例，切口感染5例，肺部感染1例，全组治愈68例，死亡2例，1例急性肾功能衰竭死亡，1例脑疝死亡。上述资料说明正确的诊断和伤情判断，初期手术治疗和围手术期处理至关重要。
2.论腹部空腔脏器损伤是外科最常见的急症之一，正确诊断和处理腹部空腔脏器损伤是腹部外科医生的基本功。随着我国现代化进程的加速，因车祸、工业损伤所致严重撞击、挤压等导致闭合性空腔脏器伤明显增多，且此类创伤多为多部位、多脏器合并伤，伤情复杂，病情紧急、危重，给诊断和治疗带来困难；误诊、漏治或急救程序不当均可能导致不良后果。
2.1诊断：详细了解受伤经过，受伤部位以及腹部症状体征和其它部位的伤情，对诊断腹部外伤，判断什么脏器可能受伤很有帮助，如果病情允许，做一些必要的辅助检查更有帮助。当有下列情况时，应考虑腹部空腔脏器损伤：持续性剧烈腹痛并有恶心、呕吐、腹胀；伤后有呕血、便血史；明显腹部压痛，腹肌紧张及反跳痛；气腹征或肝脏浊音界缩小或消失；叩诊有移动性浊音；直肠指诊直肠前壁压痛，波动感或指套带血：对受伤时无明显腹部症状，以后逐渐加重者尤其应警惕腹部空腔脏器的损伤[1]。根据致伤原因，暴力作用部位和临床表现可初步判断受伤器官。一般上消化道和胆系损伤时，漏出的胃液或胆汁造成对腹膜的强烈刺激，立即引起剧烈疼痛，腹肌紧张，舟状腹板样硬，压痛反跳痛等典型化学性腹膜炎体征表现。而下消化道破裂时，漏出物引起的化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚，症状，体征呈渐进性发展，但造成细菌性污染远较上消化道破裂时为重。随着腹膜炎的发展，逐渐出现发热，腹胀，肠呜音减弱或消失等。胃十二指肠或结肠破裂后可有气腹征，肝浊音界缩小或消失。胃十二指肠损伤可有呕血，直肠损伤常出现新鲜血便。腹膜后十二指肠破裂多为较力直接作用于上腹部所致，可出现腰肋部或背部疼痛，因常有全身其它合并伤而腹部症状体征不明显，应警惕。腹腔诊断性穿刺方法简便、快速、安全、阳性率高、准确率达90％以上，对诊断有重要意义。疑有腹腔内脏器损伤者均可行腹腔穿刺。穿刺点可选在腹部任何一个象限或下腹中线，但应避开手术疤痕，肿大的肝和脾，充盈的膀胱及腹直肌(可刺破腹壁下血管引起血肿)，有骨盆骨折者，应在脐平面以上穿刺以免刺入腹膜后血肿而误诊为腹腔内出血。注意有无气体逸出，如抽出液中混有胆汁、血液、肠液或混浊脓性液体可确定诊断。x线检查发现气腹征是消化道破裂穿孔的有力证据，但阳性率低，本组为35.0％(7／20)，假阴性者较多，所以如果病人伤后腹膜炎出现早而重，即使是x线检查未发现膈下游离气体也不能排除空腔脏器破裂。CT扫描不但能清晰显示肝、脾、肾、膈肌的正常情况和异常情况及腹膜后结构改变，而且对十二指肠破裂，骨盆骨折等引起的后腹膜血肿或积气能明确诊断，从而对术前准备，切口的选择，手术的选择具有指导意义。
2.2治疗：腹外伤已明确或怀疑有空腔脏器损伤者均须尽早剖腹探查。闭合性腹部损伤经各种检查仍不能明确诊断但怀疑有空腔脏器损伤者亦应行剖腹探查。因严重内脏损伤早期剖腹探查，根据伤情正确选择确定性治疗对腹部创伤的愈后关系很大，剖腹探查指征宜放宽些，以免漏诊，造成严重后果，我们认为具备下列条件之一者即应积极手术探查：(1)持续性腹痛，出现腹膜炎刺激征，移动性浊音或腹式呼吸变浅。(2)肠蠕动逐渐减弱，出现腹胀。(3)诊断性腹腔穿刺阳性。(4)胃管内有血或直肠指诊有血。(5)血红蛋白低或／和进行性下降。(6)x线检查膈下游离气体，cT示腹膜后间隙积气，腹内脏器疝入胸腔。(7)不能用其它伤情解释休克，经适量补液无明显好转。(8)动态观察，经积极治疗全身情况恶化，出现感染性表现者。对腹部空腔脏器损伤的剖腹探查的基本原则：应确定损伤部位、程度、范围，并给予治疗处置。探查要全面、彻底，处理应安全、有效、简单易行。开腹后首先控制活动性出血，有胃、肠破裂应控制内容物外溢，然后快速、循序、全面、仔细探查，避免遗漏损伤，也不作多余、重复的翻动。探查时不能满足于找到一二处损伤，因任何的遗漏损伤将导致不良后果。小肠损伤多合并肠系膜损伤，若挫裂伤损伤范围广泛，行肠切除。对于受伤时间短(6小时内)局部污染轻的结肠挫伤，可作单纯修补或一期肠切除吻合术，受伤时间长(超过12小时)，局部污染重者则宜行肠造瘘。胃部损伤注意前后壁和小网膜囊；十二指肠独特的解剖位置和生理学特征，决定了其损伤的机会并不多，但常合并其他脏器损伤，从而增加了诊断和处理的复杂性困难性 [2，3]。有十二指肠伤时应注意右上腹膜后或横结肠系膜根部有无血肿，黄绿色染色及捻发感等，有任何疑点均应作Kocher切口探查十二指肠一、二部，甚至应采用Cattelt方法，切开升结肠腹膜，将右半结肠和小肠向左上方翻开探查十二指肠三、四段，以确认损伤的性质及部位[4，5)。当术中难以判断有无十二指肠损伤时，可从胃管注入亚甲蓝稀释液100―200mL，注意十二指肠周围有无蓝染，可协助诊断。病人多为多发伤，超过70％，处理一般较为复杂，需有关科室密切协作，统筹安排，对危及生命的损伤应优先处理，对于合并出血性休克的处理是尽快输液输血和手术止血，迅速恢复有效血容量。
在保证病人的生命前提下，快速、全面、准确的探查和有效、安全的确定性手术，充分的冲洗和引流等是空腔脏器伤剖腹探查应遵循的基本原则。积极的围手术期救治和恰当的使用抗生素亦是提高抢救成功率、减少并发症的重要方面。
参考文献：
1.姜军，范林军，腹部空腔脏器伤的诊断与剖腹探查，中国实用外科杂志，2003.23(7)：5902，王文龙，郑英键，闭合性十二指肠损伤的诊断与治疗，腹部外科，1998，11(1)：633，皮执民主编、消化外科学，北京：人民卫生出版社，2002.406。4.何萍青，何德安，何奇，等，十二指肠损伤的诊断及治疗，中华外科杂志，1998，36(5)：2925.张建国，李伟建，袁玉坤，等，十二指肠损伤的特点及其诊断和治疗，中华普通外科杂志，1999，14(S)：198。