三仁汤加减治疗内科杂症举隅

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关键词 三仁汤 痤疮 口臭 脘腹胀痛 医案

三仁汤出自吴鞠通的《温病条辨》，由杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、飞滑石、白通草、竹叶、厚朴、半夏组成。秦伯未在《谦斋医学讲稿》中说:“三仁汤为湿温证的通用方,用杏仁辛宣肺气以开其上,白豆蔻、厚朴、半夏苦辛温通以降其中,薏苡仁、通草、滑石淡渗湿热以利其下”。诸药同用，共奏宣畅气机、清热利湿之功。笔者在临床中，将其用于治疗内科杂症，收到了满意的疗效。现举例介绍如下。

1 痤疮

方某，男，27岁。2007年4月1日初诊。患者面部多发痤疮，色红赤，大便时结时溏，口苦寐差，胃纳不佳。舌红、苔薄黄腻，脉数。证属胃肠湿热，营卫失和。治拟清热解毒、祛风除湿。三仁汤加减：生薏苡仁30g，蒲公英20g，杏仁、川朴花、炒黄芩、莶草、蝉衣、露蜂房、白蒺藜、地肤子、白鲜皮各10g，砂仁、白蔻仁、荆芥各6g，淡竹叶、生甘草各5g。7剂后面部痤疮明显减少，色变浅，效不更方，再进7剂以善后。

按：痤疮的发生与风、热、湿有关，风热侵袭于局部，或素体胃肠有热,或饮食不节,过食辛辣肥甘厚味,使胃肠积热或湿热内蕴,循经上攻于颜面,郁聚于毛孔而发病。故以三仁汤清热祛湿，加黄芩、蒲公英、莶草、蝉衣、露蜂房、白蒺藜、荆芥、地肤子、白鲜皮等清热解毒、祛风除湿，故取得了明显的疗效。

2 口臭

赵某，女，40岁。2008年3月22日初诊。患者患慢性胃炎数年，且平素喜食辛辣肥甘之品，故常觉口臭。症见：脘腹痞满，口中气秽，纳食不佳，大便不爽。舌淡、苔白腻，脉细。证属湿热阻滞，胃腑失和。治拟清热化湿、和胃化浊。三仁汤加减：生薏苡仁30g，蚕砂15g，干石斛12g，杏仁、川朴花、天竺黄、佩兰叶、石菖蒲、六神曲、郁金各10g，竹沥半夏9g，砂仁、白蔻仁各6g，木蝴蝶5g。7剂后，口臭明显减轻，脘腹痞满亦减，但口干口腻，上方去天竺黄、蚕砂，加干芦根30g，姜竹茹10g，再进7剂后口臭得除，诸症均减，上方又进7剂，以巩固疗效。

按：该患者口臭的发生与其过食辛辣炙烤肥甘之品有关，使胃肠蕴热，上发于口。故以三仁汤去除湿热，加天竺黄清热化痰；蚕砂祛风燥湿、和胃化浊；佩兰芳香性平，长于去陈腐，辟秽浊，为治脾湿口甜口臭之良药；与化湿开胃之石菖蒲、益胃生津之干石斛、舒肝和胃之木蝴蝶合用，而收桴鼓之效。

3 脘腹胀痛

孙某，男，31岁。2007年6月2日初诊。患慢性胃炎经年，近来脘腹胀痛等症状加重。症见：脘腹作胀，时有隐痛，纳食不佳，口腻不适，大便溏烂。舌苔薄腻，脉细弦。证属湿热内滞，胃气失和。治拟清热化湿、行气和胃。三仁汤加减：生薏苡仁、干芦根各30g，蒲公英20g，炒谷芽15g，杏仁、川朴花、姜竹茹、炒黄芩、郁金、绿梅花、代代花、鸡内金各10g，姜半夏9g，砂仁、白蔻仁各6g。7剂后，腹胀脘痛已消，胃纳渐增，惟口苦不适，苔薄腻，上方去绿梅花、代代花，加石斛、石菖蒲、车前子各10g，木蝴蝶5g，再进7剂而奏效。

按：该患者饮食不节，食滞胃脘，郁久化热，湿热互结，脾胃升降失常，气机失和。方中取三仁汤宣畅气机、清利湿热，加郁金、川朴花、代代花、绿梅花取其花类味淡气香理气化湿而不伤胃阴；姜竹茹、炒黄芩、蒲公英清热和胃降逆；炒谷芽、鸡内金化湿积、助运化。再诊口苦不适，苔薄腻为湿热上犯，加石斛、石菖蒲清热化湿；木蝴蝶疏肝和胃，其性为升，在众多降药中加之，取其升降有序之意，以符合脾胃升降的特性；车前子渗湿而下，使湿邪从小便而出。诸药合用，共奏升降开合之功。

笔者认为在临床上应用三仁汤时还要根据病情变化适当加减，如偏热重者加黄芩、黄连等苦寒药清热燥湿；偏湿重者加石菖蒲、藿香、佩兰之类。因湿性粘腻重浊，易于阻碍气机，故常配伍理气药如代代花、郁金、绿梅花等宣畅气机，所谓气化则湿亦化。同时在选用芳香燥湿或甘淡渗利药物时，要防止其耗伤胃阴，对素体阴虚津亏者慎用或中病即止。