早期空肠内营养联合高容量血液滤过治疗重症急性胰腺炎

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇早期空肠内营养联合高容量血液滤过治疗重症急性胰腺炎范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

【摘要】 目的 观察经鼻空肠管行肠内营养(EN)联合高容量血液滤过治疗重症急性胰腺炎(SAP)的临床疗效。方法 回顾分析2006年6月至2008年12月本科收治的SAP患者72例。其中40例(对照组)行连续高容量血液滤过及全静脉营养(TPN);32例(治疗组)在连续高容量血液滤过治疗及经鼻空肠管肠内营养(EN)治疗,观察两组患者生命体征,测定血液TNF-α、IL-6及内毒素的含量。结果 两组治疗后APACHEⅡ评分,血液细胞因子含量均明显降低,治疗前后差异有统计学意义(P

【关键词】胰腺炎;空肠内营养;连续血液滤过;生大黄;内毒素

Teatment with early jejunum nutrition combined with high-volume hemofiltration for patients with severe acute pancreatitis

LI Fang,XIAO Hong,CENG Jun-fa,et al.The Second Affiliated Hospital of SouthUniversity of China,Hengyang 421001,China

【Abstract】 Objective To investigate the effect of early treatment with a combination of early jejunum nutrition and high-volume hemofiltration for patients with severe acute pancreatitis.Methods We retrospectively analyzed the 72 SAP patients,who were treated in our department between June 2006 and December 2008.40 patients(control group)received high-volume hemofiltration and total parenteral nutrition and the other 32 patients(treatment group)received both early jejunum nutrition and high-volume hemofiltration.The vital signs were observed in the two groups.The serum concentrations of tumor necrosis factor-α(TNF-α),interleukin-6(IL-6)and plasma endotoxin were measured in the two groups.Results The APACHEⅡ score and serum cytokine concentrations were significantly decreased in the two groups after treatment(P

【Key words】 Pancreatitis; Jejunum nutrition; Continuous hemofiltration; Rhubarb; Plasma endotoxin

作者单位:421001南华大学附属第二医院ICU

急性胰腺炎(AP)是常见急腹症之一,其基本病变是由各种病因导致胰酶激活自身消化组织引起的化学炎症,分为轻症和重症胰腺炎。重症急性胰腺炎(SAP)起病急,病情凶险,进展快,并发症多;发病的早期即表现出全身炎症反应综合征(SIRS),SIRS失控则进一步发展为多器官功能障碍综合征(MODS)或多器官功能衰竭(MOF),是患者早期死亡的最主要原因。而肠源性细菌移位常导致胰腺及胰周坏死组织继发性感染成为患者死亡的另一个主要原因。本研究在早期应用高容量血液滤过治疗联合经鼻空肠管肠内营养,并予以中药大黄鼻饲治疗取得较好的临床疗效,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 治疗组32例,男19例,女13例;对照组40例,男22例,女18例,年龄 23~67岁,平均 39.2岁。病因:胆源性45例,酗酒8例,暴饮暴食5例,不明原因14例。两组患者年龄、性别、病因、病情分级、营养状况以及APACHEⅡ评分(急性生理慢性健康状态评分)无统计学差异,所有病例均符合中华医学会外科学会胰腺学组提出的诊断及分级标准[1],两组资料具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗 所有患者均在ICU监护下给予常规支持治疗包括禁食、胃肠减压、补足血容量、维持水和电解质平衡及预防性应用抗生素、应用抑酸剂等,同时予以呼吸循环支持治疗。

1.2.2 HVHF方法 右侧颈内静脉或股静脉置入双腔导管建立血液通路,机器为日本旭化成ACH-10血液净化机,滤器为聚丙烯腈膜AV600S,置换液为改良Port配方,以前稀释法输入置换液4 000 ml/h,血流量220~250 ml/min,视患者肾功能等情况决定超滤量。治疗持续时间为16~24 h治疗,应用肝素抗凝,根据ACT结果调整肝素的用量。

1.2.3 营养的给予 治疗组入院第1天,在透视或胃镜下放置纽迪希亚公司生产的螺旋型鼻空肠管于空肠(Treitz韧带下方5 cm的空肠内),置管后第1天先予米汤水250~500 ml,使肠道适应。第2天按照1:1比例输注肠内营养混悬液与米汤水的混合液,缓慢滴入,20~30 ml/h,以后每天增加500 ml,并逐渐增加输注速度(根据个人反应情况),最大量可达2000 ml。同时给予大黄浸液(生大黄30 g,沸水50 ml浸泡15 min),间隔8 h从鼻肠管灌注一次。而对照组治疗全程给予静脉营养。

1.3 观察指标 ①观察患者呼吸频率、血压、心率、体温等生命体征,并做 APACHEⅡ评分;②分别于行HVHF治疗前后各采集静脉血3 ml,离心后以ELISA测定TNF-α、IL-6的含量;③另在肠内营养后于第1、3、5天分别对照组和治疗组各采集静脉血,鲎试剂偶氮显色法测定内毒素的含量。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0软件进行数据分析,数据以(x±s)表示 计量资料用t检验,计数资料用χ2检验,P

2 结果

2.1 临床监测指标 随着治疗的开始所有患者的体温、心率、血压、呼吸频率逐渐好转,整个治疗过程中生命体征平稳;SAP患者呼吸窘迫、呼吸急促症状逐渐缓解,合并急性心衰者肺部音逐渐减少,心功能明显改善,急性肾衰者肾功能指标逐渐好转。对照组治疗前后APACHEⅡ评分分别为(13.7±3.2)、(9.2±2.7),治疗组治疗前后APACHEⅡ评分分别为(13.2±2.5)、(8.9±3.1)。两组治疗前后相比有统计学意义(P

2.2 细胞因子及内毒素 治疗开始后,两组各时段测得TNF-α及IL-6的含量较治疗前均有不同程度降低,治疗结束后与治疗前相比,差异有统计学意义(P

表1

两组治疗前后血浆细胞因子变化(x±s,pg/L)

时间治疗前治疗后

TNF-α对照组245.8±16.5185±14.5

治疗组251.6±10.2170±8.3

IL-6对照组98±8.679.4±9.8

治疗组95±8.870.6±5.3

注:P

表2

两组治疗前后内毒素含量的变化(x±s,EU/ml)

组别治疗前第一天第三天第五天

对照组0.93±0.180.96±0.221.03±0.191.08±0.16

治疗组0.92±0.200.94±0.180.88±0.200.83±0.17

注:P

3 讨论

SAP可以使免疫系统和炎症反应中活化的细胞产生大量的炎症介质及细胞因子,引起连锁和放大效应,即瀑布效应。而TNF-α是效应的核心因子,也是最早产生的细胞因子之一。可以诱发IL-6、IL-8及其自身的基因表达,造成促炎因子的失控性释放。它们介导胰腺和胰腺外器官的损伤,导致SIRS发生,胃肠道是SIRS中的一个靶器官,导致肠黏膜缺血坏死,上皮脱落以及局部免疫功能受损等,使肠道屏障功能破坏,造成细菌内毒素移位,移位的肠道细菌和内毒素进入血液,进一步刺激活化的中性粒细胞使循环中的细胞因子再次升高,对全身各脏器造成再次损害,如此恶性循环,最终导致MODS及MOF的发生。

此外SAP时,急性应激反应和腹腔内大量炎性液体的刺激,导致肠发生。胃肠蠕动减慢为有害菌过度繁殖提供有利条件,而且肠道内大量积气、积液、使肠内压增加,肠道血供减少,加重了肠道屏障功能障碍。这些因素都为细菌移位提供了条件,所以胰腺炎治疗的关键在于早期阻断炎症的级联反应。阻断SIRS向MODS发展,促进胃肠蠕动,保护胃肠屏障,防止细菌移位。

而血液滤过是近年来较有效的治疗SAP的手段之一,可通过滤膜的吸附和对流等机制非选择性的清除循环中的炎性介质,阻止细胞因子的级联反应,从而阻止SIRS的发生。本研究中经血液滤过治疗后,所有患者细胞因子的含量明显降低,说明血液滤过可以明显改善急性胰腺炎发病时的炎症反应状态,顺利渡过第一死亡高峰。血滤的同时还带走了部分热能,使体温迅速下降,机体代谢率下降,这可能是患者发热、心动过速及呼吸急促和神志异常等症状明显改善的重要原因之一[2]。

由于肠内营养直接供给肠黏膜营养底物,改善肠黏膜的血液循环,保持肠内正常菌群,从而保持了肠黏膜屏障,促进肠蠕动功能的恢复,维持肠黏膜的完整性,减少肠道菌群移位。EN支持使代谢更符合生理,而且通过空肠营养不会导致胰腺分泌增加,并可维持肠道机械、生物和免疫屏障功能,防止细菌和内毒素移位,减少肠源性感染和感染性并发症的发生[3]。此外,中药大黄味苦性寒,可以促进胃肠蠕动,改善肠麻痹状态,一方面可以尽快排除肠内容物,降低肠内压,改善肠道血液循环,消除腹腔间隔综合征的发生[4],缓解患者腹痛,腹胀等临床症状; 另一方面可以清除肠道淤积的有害细菌,加上大黄自身具有清热解毒功效,可抑制肠球菌、大肠埃希菌等多种肠道细菌,从而抑制肠道内有害细菌过度繁殖和内毒素的吸收,阻断胃肠道菌群的易位,控制内源性感染。

综上所述,早期经鼻空肠管肠内营养联合高容量血液滤过治疗SAP,能有效维护肠黏膜屏障功能,增强机体免疫力,改善患者营养状况,清除炎性介质,减少并发症的发生。

参 考 文 献

[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).中华内科杂志,2004,43:236-238.

[2] 宗伟钧,吴丽颖,孙文军,等.连续性静脉-静脉血液滤过对重症急性胰腺炎治疗的临床评估.中国血液净化,2004,3:562-563,570.

[3] Kotani J,Usami M,Nomura H,et al.Enteral nutrition prevents bacterial translocation but does not improve survival during acute pancreatitis.Arch Surg,1999,134(3):287-292.

[4] 董米连,施维锦.生大黄在急性胰腺炎并腹间隔综合征中的应用.肝胆胰外科杂志,2004,16:204-206.