三聚氰胺致婴幼儿泌尿系结石致急性肾衰竭的治疗

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治疗

高钾血症　血钾＞6.5 mmol/L应积极处理，必要时透析治疗。可予5％碳酸氢钠每次2ml/kg，稀释成等张液后静脉输注，作用迅速但维持时间短；1005葡萄糖酸钙10ml缓慢静滴，每日2～3次，5分钟起效，可维持1～2小时：静脉输入葡萄糖和胰岛素，每4～5g葡萄糖配1U胰岛素，每1.5g/kg糖可降低血钾1～2mmol/L，15分钟起效，可维持12小时。

低钠血症　少尿期严格控制入量，血钠＜120mmol/L，可予3％NaCl1.2m1/kg提高血钠1mmol/L，首次可先给3～6ml/kg。

代谢性酸中毒　轻症暂不治疗，当血HCO3＜12mmol/L，可予碳酸氢钠，5％碳酸氢钠1m1/kg可提高HC03一1mmol/L。

透析治疗　如条件具备应尽早采取血液净化或腹膜透析，降低死亡率。有以下指征之一者，应积极透析：出现尿毒症症状，包括恶心、呕吐、嗜睡或意识障碍：血尿素氮＞28.5mmol几；血钾＞6.5 mmol/L；严重代谢性酸中毒；少尿2天或无尿1天。

腹膜透析

设备用品　腹透管1根。小儿透析管根据年龄不同管长有所变化，一般腹腔内长度为7～10cm，2个涤纶套之间距为5～7cm，管外部分为10cm。在基层医院，也可用普通的引流管来替代腹透管，在头端剪出数个侧孔，皮肤外部分连接三通后即可使用。其他辅助物品：腹透延长管，钛接头，蓝夹子(或止血钳)，碘伏帽，消毒液，电子秤。腹膜透析液：常用的腹膜透析液，包括3种浓度，即1.5％、2.5％、4.25％的葡萄糖透析液。根据病情选择合适的浓度进行透析，并根据患儿水、电解质的变化，适当调整腹膜透析液的成分，可在其中加入钾、钠等电解质。

腹膜透析管入操作 在严格消毒的情况下进行。操作方法：①透前准备：紫外线消毒房间每日至少2次，多在每次透析前15分钟进行，测量患儿体温、脉搏、血压及体重，并记录，检查透析液有无漏液及液体浑浊。②透析操作：操作者戴好帽子、口罩，认真洗手，透析液与透析管接口处要严格消毒，每个操作环节必须严格无菌操作。将空袋置低位，使腹腔内液体流出，时间20分钟；将透析液置高位，使其流入腹腔，时间10分钟，透析液适量注入后旋转开关关闭，将透析液与腹腔透析管分开，套上碘伏帽，测量透析液重量，观察透析液性质，有无浑浊、出血及絮状物，根据需要送腹水做常规检查，详细记录出入量及超滤量。③透析液量及次数：小婴幼儿透析起始液量为10ml/kg，开始时液量可稍少，待切口愈合后可逐渐加至此量(可增至30ml/kg)，并根据病情决定透析方式。多采用间歇性腹膜透析(IPD)方式，每日透析8～10次，每次透析液在腹腔保留1～2小时后放出。根据超滤量适当调整腹透液浓度及留腹时间(如应用1.5％腹透液效果不理想可改为2.5％甚至4.25％腹透液，留腹时间可从1～2小时酌情增至3～4小时)。根据我院资料，急性肾后性肾衰竭患儿在3～4日后即可脱离透析。

禁忌证　绝对禁忌证：各种腹膜病变导致的腹膜清除率低，腹膜缺陷，严重的慢性呼吸衰竭，腹部手术者：相对禁忌证：腹膜感染，多囊肾，腹膜及盆腔有局限性炎症或脓肿，各种腹膜疝未修补，精神病或大脑发育不全。

并发症　感染性并发症、腹痛、引流不畅或透析管堵塞。

感染性并发症：出口处感染，隧道感染，腹膜炎。腹膜炎是腹透最主要的并发症。常表现为发热、腹痛、透析液浑浊；白细胞计数＞100个/mm3，中性粒细胞＞50％：革兰氏染色及细菌培养阳性。上述三条中具备一条为可疑诊断，三条中具备两条可确诊腹膜炎诊断。初始样本对于腹膜炎的诊断是最理想的。如果引流出的透析液清亮，但病人有腹部症状。第2次透析液留腹样本取出后立即送检，如果时间＞1小时，样本需要冷藏。如果培养结果阴性，并不能除外腹膜炎，20％腹膜炎培养结果为阴性。嗜酸性腹膜炎，嗜酸细胞占透析液中多型核白细胞总数的1005以上。腹膜炎经验性治疗推荐首先使用第一代头孢菌素，同时联合使用头孢噻甲羧肟等，避免使用氨基糖苷类作为初始治疗，得到细菌培养及药敏结果后调整治疗方案。

腹痛：常见原因是腹透管局部刺激，腹透液的温度、酸碱度不当及渗透压过高引起，或者是腹透液流入或流出速度过快等。

引流不畅或透析管堵塞：常见原因有腹透管移位、受压扭曲、纤维蛋白堵塞或大网膜粘连包裹等。可用生理盐水或腹透液做腹腔冲洗，必要时注入肝素(500u/L)、尿激酶等药物，腹透管移位时可借助影像学手段调整管的位置或重新置管。