腹腔镜结直肠手术48例临床分析
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[摘要] 目的 探讨腹腔镜结直肠手术的临床应用价值。方法 回顾性分析2009年7月～2013年1月我院48例腹腔镜结直肠手术的临床资料，并进行经验总结。结果 3例中转开腹手术。术中失血量约为50～220mL，平均（128.33±54.32）mL；肠功能恢复时间为24～89h，平均（48.52±12.85）h；住院时间为8～15d，平均住院时间（11.65±1.31）d。术后腹壁切口疝2例，吻合口出血1例，吻合口狭窄1例，无切口感染、肠漏及手术死亡病例。结论 腹腔镜结直肠手术安全可行，具有腹壁切口小、感染几率低、肠道功能恢复快及住院时间较短等优点。
[关键词] 腹腔镜；结直肠肿瘤；结直肠手术
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）23-174-03
自Jacobs等[1]于1990年首先开展腹腔镜结直肠手术以来，随着腹腔镜技术的不断发展及推广应用，腹腔镜手术现已广泛用于治疗各种结直肠疾病，包括结直肠良、恶性肿瘤，肠道粘连梗阻，需手术治疗的肠道炎性及功能性病变等。腹腔镜手术治疗结直肠良性病变基本不存在争议，但对于治疗恶性肿瘤曾有争论，主要集中于手术的根治性及切口部位肿瘤种植等问题，但随着一系列前瞻性随机临床对照研究的证实，腹腔镜手术治疗恶性肿瘤的根治性及远期疗效得到普遍认可，腹腔镜结直肠手术治疗结直肠恶性肿瘤得以普遍应用。我院自2009年7月开展腹腔镜结直肠手术以来，已开展的腹腔镜结直肠手术种类包括直肠癌Dixon手术及Miles手术、左半结肠切除术、右半结肠切除术、横结肠癌根治术、肠段部分切除、结肠造瘘术和全结肠切除术等。现总结我院自2009年7月～2013年1月开展腹腔镜结直肠手术48例的初步经验，旨在探讨腹腔镜结直肠肿瘤手术的安全性、可行性，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
腹腔镜结直肠手术48例，均行结肠镜检查及病理明确诊断，且排除远处转移。其中男19例，女29例。年龄33～76岁，平均（58.6±9.9）岁。乙状结肠腺瘤早期癌变1例，直肠腺瘤早期癌变1例，直肠类癌1例，直肠间质瘤1例，乙状结肠息肉（>2cm）3例，家族性结肠息肉病2例，乙状结肠及降结肠癌8例，升结肠癌5例，横结肠癌3例，直肠癌23例。根据术前检查及手术探查情况采取结肠部分切除术、左右半结肠切除术、横结肠切除术、全结肠切除术、直乙结肠肿瘤切除术（Dixon手术、Miles手术）及结肠造瘘术等手术方式。
1.2 手术方式
根据具体的手术方式采取相应的，右半结肠及左半结肠采用患侧抬高卧位，乙状结肠、直肠手术采用截石位，全结肠切除术根据操作需要随时变换，主刀站在病变对侧，术中根据视野要求调整和角度。脐上缘切一1.0cm观察孔置入腹腔镜，一般术者应用两个操作孔，助手用两个操作孔，设计操作孔应用三角划分原则，操作孔与手术部位成60°。术者右手的操作孔为10mm以供置入内镜钉合器，其余操作孔一般为0.5cm即可满足操作需要。操作步骤：（1）腹腔探查有无肿瘤腹腔脏器转移。（2）明确肿瘤具置及有无侵犯肠壁浆膜层或侵犯附近脏器。如果术中发现病灶位置不明确，可在术中借助纤维结肠镜或指检进一步定位病变。（3）遵循无瘤操作原则，在结扎肠段内注入5-FU1.0g，术毕5-FU生理盐水稀释液及温蒸馏水冲洗腹腔。（4）直肠癌病例遵循TME原则，用超声刀解剖分离侧腹膜及系膜，裸化肠系膜血管并在其根部用Hemolock夹闭后切断，用关节头直线型闭合器闭合切断直肠，标本由左侧腹壁小切口取出。Dixon术式经置入管型吻合器行结直肠吻合；Miles术式则在左下腹作圆形切口近端造口，传统方法完成会手术。乙状结肠息肉行乙状结肠部分切除，经腹壁小切口提出、切除肠管后吻合；乙状结肠肿瘤根治行降结肠及部分直肠切除，经腹壁小切口提出，切除病变肠管，手工吻合；降结肠及升结肠癌行左半或右半结肠切除，经腹壁小切口提出并切除肠管，手工吻合。全结肠切除则游离完全结肠后，用关节头直线型闭合器闭合切断直肠，经腹壁切口取出全结肠，再腔镜下行回直肠吻合术。
2 结果
48例患者中3例直肠癌患者因肿瘤体积大及侵犯周围脏器或重度肥胖而中转开腹手术，其余45例均顺利完成腹腔镜结直肠手术。根据病变及肿瘤位置采取相应手术方式，具体见表1。
3 讨论
腹腔镜结直肠手术的目的是为了尽量减少伤口创伤、缩短术后恢复时间并获得与开腹手术同样的或更好的临床效果。作为一种先进的手术方式，该领域有许多研究工作需要深入探讨和总结。
3.1 适应证
腹腔镜结直肠手术的适应证和传统的开腹手术基本上是一样的，只不过它是一种尽量减少侵入性的手术方式。良性病变如结肠息肉、结肠腺瘤、结肠冗长等需要行结肠部分或全部切除的疾病均是腹腔镜手术很好的适应证。对于结直肠恶性肿瘤不能达到根治而需采用姑息性治疗的疾病，如肿瘤大网膜转移、肝转移但合并肠梗阻需采用大肠造口的手术，也是腹腔镜手术较好的适应证。但对于肿瘤体积>6cm和浸润邻近器官和腹壁的病例则不适合用腹腔镜操作[2]。本组48例中3例患者因肿瘤体积大及侵犯周围脏器或重度肥胖而中转开腹手术。肿瘤体积大，操作空间受限，肿瘤侵犯邻近器官且与周围粘连紧密则使腔镜下肿瘤游离困难。Denost等[3]将490例行腹腔镜直肠癌切除术的患者依据BMI分为
3.2 根治性
对于恶性肿瘤而言，腹腔镜手术是否能达到根治效果一直是争论的热点。Moore等[5]采用随机对照的研究方法，发现在结直肠癌手术中淋巴结清扫数目、肠管切除长度、肿瘤上下切缘长度等方面，传统开腹手术组和腹腔镜手术组无明显差异。Zanghì等[6]收集欧洲1998年1月～ 2012年7月间的随机对照试验发现切口、穿刺口和腹膜种植在结直肠癌手术腹腔镜组与开放组间无明显差异。van der Pas等[7]在一项随机对照研究中，对手术结果，并发症，死亡率，病理检查结果报告等数据分析，结果腹腔镜直肠癌根治术和开放性手术可获得类似的安全切缘，保证了肿瘤切除的完整性，腹腔镜手术可应用于结直肠癌的根治手术治疗。在本组结直肠恶性肿瘤的手术中，我们严格遵守结直肠癌手术的基本原则，整个手术过程中，采用无瘤原则，如切口隔离，肿瘤隔离，切除合适的肠段，规范的淋巴结清扫，并术中5-FU化疗。腹腔镜高清技术和超声刀的使用可抵达狭窄的小骨盆，加上腔镜的放大作用，使术野显示更清晰，更清楚地判断盆筋膜脏壁层的间隙，更准确选择入路，更完整地切除系膜，术中对肿瘤的挤压也明显减少[8]。对于熟练的腹腔镜操作者而言，只要掌握了开腹结直肠肿瘤根治术和腹腔镜技术，用腹腔镜完全可以在病变肠管的切除、淋巴清扫范围方面达到开腹手术的切除范围。
3.3 并发症
腹腔镜结直肠手术并发症可分为穿刺口相关并发症、腹腔内的并发症及中转开腹手术[9]。穿刺口并发症主要是粘连性肠梗阻和切口疝形成。Taylor等[10]研究发现腹腔镜结直肠手术组与开放组间术后粘连性肠梗阻和切口疝的发生率无明显差异。Kuhry等[11]对欧洲12个腹腔镜结直肠手术远期疗效临床试验（包括3346名患者）的系统性回顾分析显示：腹腔镜组和开腹组术后切口疝发病率无明显差异，术后因腹腔粘连而再次手术的概率无明显差异。切口肿瘤种植转移少见，两组间差异无统计学意义。腹腔内的并发症包括术后吻合口漏和泌尿系统损伤。Ohtani等[12]研究发现腹腔镜结直肠手术组与开放组间吻合口瘘等并发症发生率无明显差异。腹腔镜结直肠手术并发症的发生比例与术者的手术经验和手术例数关系密切，也与手术器械的种类和质量有关系，还和是否正确使用切割吻合器有一定关系[13]。腹腔镜中转开腹手术主要与术者经验和患者腹腔严重粘连、高体重指数和晚期肿瘤局部侵犯等因素相关。从某种意义上说，中转开腹应当认为是保证手术安全的解决方案，而不是并发症[9]。在48例研究组中患者术后腹壁切口疝2例，其中1例发生于标本辅助切口，分析可能与腹壁切口感染相关，1例发生于右下腹部1.5cm穿刺口处，且腹壁疝造成术后早期肠梗阻，并急诊行嵌顿疝还纳。后者与术后未缝合腹膜密切相关，因此腹腔镜手术术后穿刺口缝合尽量缝合腹膜非常重要，尤其是对于较大的穿刺口而言。另术后吻合口出血1例保守治疗成功；吻合口狭窄1例，经肠镜行局部扩张治疗后治愈。
腹腔镜结直肠手术具有腹壁切口小及感染几率低、肠道功能恢复快、住院时间较短等优点已得到普遍认可。它作为一种先进的手术方式，随着大量前瞻性随机临床对照研究结果的逐步验证，必然会成为结直肠外科的主要术式。
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（收稿日期：2013-11-04）