恶性胸膜间皮瘤误诊为结核性胸膜炎1例

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患者男性，50岁，农民，因“反复咳嗽、咳痰、胸闷、气促半年，加重伴呼吸困难4天”入院。半年前患者因咳嗽、咳痰、胸闷、气促在外院诊断为“结核性胸膜炎”，给予抽胸水和抗结核治疗，10天后出院，继续抗结核治疗。1个月后患者因药物性肝损害，故停服抗结核药，以后断续服抗结核药，胸水吸收欠佳，胸闷、气促逐渐加重，不能活动，卧床为主。入院前4天患者病情加重，出现呼吸困难，无胸痛、发热、盗汗、心悸等。既往否认结核病史及结核病人接触史，无石棉接触史。吸烟史20年，每天20支。查体：一般情况差，神情，精神萎靡，消瘦，呼吸稍急促，全身浅表淋巴结未扪及肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，右侧触觉语颤减弱，右下肺叩诊实音，右下肺呼吸音减弱，左肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心、腹无异常。入院后PPD实验阴性，血结核抗体阴性。胸部B超：“右侧胸腔中等量积液，左侧胸腔少量积液”。胸片：“右侧胸膜炎，胸腔积液”。胸部CT：“右胸腔四周突入腔内波浪影与结节影，结节大小形态不一，结节影CT值24~43Hu,纵膈内淋巴结肿大，左侧胸腔少量积液”，考虑为“右侧胸膜间皮瘤，纵膈内淋巴结转移，胸腔转移”。立即予以抽胸水（深黄色或洗肉水样）并送检，胸水细胞数820×106/L,胸水蛋白38.3g/L,呈渗出液改变，胸水CEA阴性，血CEA阴性，胸水未检出脱落细胞，随即在胸部CT定位下行胸膜活检：取右锁骨中线第2前肋作为穿刺点。胸膜活检示：“恶性间皮瘤”。

恶性胸膜间皮瘤虽为临床上一种相对少见的原发性胸膜肿瘤，但其发病在逐步增加，男性2倍于女性，右侧比左侧常见，与长期接触石棉有关，早期其病隐匿，常被忽视。该病患者确诊前被误诊为结核性胸膜炎，间断抗结核治疗近半年，症状无改善，且出现持续性胸闷、气促加重直至呼吸困难。胸部CT检查示胸膜呈结节影改变，在CT定位下行胸膜活检而确诊。文献[1]报导:“胸水细胞学检查对间皮瘤确诊率低，仅为0%～22%,针刺胸膜活检诊断率6%～38%，胸腔镜检查，诊断率高达90%以上”。但因胸腔镜目前还仅在三级医院或部分二级医院开展，故胸部CT定位下胸膜活检不失为另一种好手段。而该例患者恰是在胸部CT定位下活检确诊。由于该患者全身情况差，病情已恶化，确诊后虽然积极对症治疗，也仅存活了5天。

总之，对于原因不明的渗出性胸腔积液，特别是经正规抗结核治疗无效，伴有持续性胸闷、气促加重，应尽早在CT定位下行胸膜活检或胸腔镜检查，便于早期诊断早期治疗，提高生存期。

参考文献

[1] 陈灏珠主编. 实用内科学，第12版，下册，人民卫生出版社.